quarta-feira, 23 de julho de 2014

Confundem hospitalistas

Ainda há muito trabalho de promoção do conceito a ser feito.

Em hospital onde atuo como intensivista, recentemente fui convidado para palestrar na principal atividade científica. Assunto: Time de Resposta Rápida. Indiquei colegas com maior experiência. Houve certa insistência, eu havia sido bem recomendado, afinal de contas era ou não era expert em hospitalistas????

Trata-se de histórica confusão entre hospitalistas e TRR, já discutida em:



Depois outros disseram-me que poderia ter usado da experiência na implantação de TRR no HDP, que deveria ter aceitado igual. O fato é que o evento ficou melhor assim:


terça-feira, 22 de julho de 2014

A Pediatria Hospitalar nos EUA: um modelo que aumenta a qualidade e diminui os custos

por Fabiana Rolla Spacassassi, 23/09/2010

INTRODUÇÃO

O tradicional sistema de cuidado de pacientes hospitalizados está sendo, constantemente, submetido a diversas mudanças. No passado, os médicos que trabalhavam em seus consultórios (primary care physicians - PCPs) costumavam acompanhar e conduzir pessoalmente seus próprios pacientes durante a hospitalização. Hoje em dia, em várias partes dos EUA, um novo sistema de acompanhamento hospitalar está bem implantado, aonde os PCPs delegam o cuidado dos pacientes hospitalizados a um novo tipo de médico, chamado “hospitalista”(1), o qual promove e coordena as condutas intrahospitalares e encaminha novamente o paciente ao PCP após a alta hospitalar. O termo hospitalista surgiu na literatura médica pela primeira vez em um artigo no New England Journal of Medicine, em 1996 (2).

De acordo com uma pesquisa educacional da Fundação Robert Wood Johnson, durante os anos 70, os PCPs gastavam cerca de 40 a 50% do seu tempo em visitas hospitalares e os outros 50% em seus consultórios, a média do censo diário no hospital era de 10 a 12 pacientes e a média de duração da hospitalização era de 10 a 12 dias. Em 1999, apenas 10% do tempo dos PCP era gasto no hospital, estando a maior parte do tempo em seus consultórios, o censo diário era 1 a 2 pacientes e o tempo de hospitalização era 3 a 4 dias. Está claro que o cenário da pediatria em geral tem mudado dramaticamente nos últimos 20 anos, com o aumento das diferenças da prática intra e extra hospitalar.

Embora o uso de médicos especializados em pacientes hospitalizados exista na Europa e no Canadá há vários anos, a adoção do modelo hospitalista nos EUA vem acontecendo há cerca de 15 anos, inicialmente para a população adulta. Este modelo é baseado no conceito de que quanto maior a experiência no cuidado intrahospitalar dos pacientes, melhor é a qualidade deste cuidado e menor o seu custo (“a prática leva a perfeição”).

As forças que levaram ao modelo hospitalista nos EUA foram o aumento no volume de pacientes tratados ambulatorialmente, a diminuição da freqüência e a alta acuidade das admissões, a demanda pela disponibilidade dos médicos tanto nos hospitais quanto nos consultórios, a distância entre consultórios e hospitais associada ao trânsito nas cidades, fazendo muitas vezes com que os médicos gastassem muito tempo entre estas viagens. Porém, foi a grande pressão em relação aos custos hospitalares, pelos próprios hospitais, grupos médicos e empresas de seguros, tanto no que diz respeito ao tempo de hospitalização e utilização dos recursos, quanto na satisfação dos pacientes, o principal fator que iniciou este movimento.

As forças no movimento hospitalista pediátrico – a demanda por cuidado intrahospitalar de alta qualidade e uso mais econômico dos recursos - são as mesmas, se não mais persuasivas: a média dos PCPs pediátricos tem menos experiência em cuidar de pacientes internados que os generalistas adultos, a diferença na complexidade entre as doenças que requerem tratamentos intra-hospitalares e as ambulatoriais são maiores e a demanda por disponibilidade nos consultórios é maior, uma vez que as consultas pediátricas geralmente são longas e que o atendimento pediátrico é invariavelmente clínico, sem existência de procedimentos. Porém, o maior número de hospitalizações de pacientes não pediátricos fez o movimento hospitalista acontecer com maior facilidade dentro da medicina adulta no início (1).

O movimento hospitalista vem crescendo rapidamente nos EUA, havendo hoje em dia cerca de 30000 hospitalistas no país, sendo cerca de 2000 hospitalistas pediátricos, sem diferenças regionais. A maioria dos centros acadêmicos, inclusive pediátricos, estão empregando ou planejando empregar hospitalistas.

Durante os últimos anos, muitas empresas de seguros tem começado a apoiar o modelo hospitalista. Através de vários acordos, muitos contratos novos são feitos para que os hospitalistas, que os PCP escolherem, possam seguir seus pacientes durante internação.
Atualmente nos EUA, já existem mais de 35 programas de pediatria hospitalar, sendo todos de caráter voluntário, ou seja, sem a obrigatoriedade de admitir pacientes no hospital apenas para os hospitalistas. Os pacientes são sempre reencaminhados para seus PCPs após a alta, o que diminui a relutância inicial dos PCP em encaminhar pacientes para os hospitalistas. Uma vez estabelecidos, os programas são rapidamente bem aceitos, as famílias e pacientes não tem demonstrado insatisfação.

Finalmente, a Academia Americana de Pediatria aprovou e estabeleceu em de 2002 uma seção de Pediatria Hospitalar permanente (www.aap.org/sections/hospcare), que possui um publicação específica – Hospital Pediatrics. Ela definiu o pediatra hospitalar como um pediatra geral treinado cujo principal foco para prática é a pediatria intra-hospitalar, fora das Unidades de Terapia Intensivas. Em 2005, esta seção definiu e publicou os princípios para os programas de pediatria hospitalar (3).

O MODELO HOSPITALISTA

O modelo hospitalista funciona da seguinte maneira: quando um paciente precisa ser hospitalizado, o PCP pode escolher entregar a responsabilidade do cuidado do seu/sua paciente para o hospitalista, o qual cuidará do paciente durante toda a internação hospitalar. A maioria dos pacientes tendem a ter doenças complexas e alguns deles precisam de várias internações no mesmo ano. Embora os hospitalistas devam estar confortáveis com o manejo de problemas hospitalares comuns e rapidamente tornarem-se aptos no cuidado de doenças específicas intrahospitalares mais freqüentes, não há duvida que subsepecialistas são necessários em certos casos por seus conhecimentos e experiências (1). Quando vários subespecialistas estão envolvidos no caso de um mesmo paciente, o hospitalista oferece integração e abrange todo o tratamento multidisciplinar. O hospitalista fará a maioria dos procedimentos invasivos e promoverá a interação com os departamentos de diagnósticos e os subespecialistas, acelerando assim o progresso do paciente durante a hospitalização. O hospitalista também atua como representante do PCP enquanto o paciente está hospitalizado e o mantém informado sobre a evolução do paciente durante todo o tempo. Em centros acadêmicos, o programa hospitalista também inclui atividades de ensino e pesquisa, que poderiam ser focadas no desenvolvimento de “guidelines” e condutas clínicas.

As admissões no serviço de pediatria hospitalar são na maior parte, resultado de encaminhamentos diretos do PCP para as enfermarias, coordenadas pelo hospitalista, sem a necessidade da espera no pronto-Socorro.

A experiência médica no tratamento de doenças agudas, rapidez e habilidade nas condutas, conhecimento do sistema hospitalar, disponibilidade e boa comunicação são as características principais dos hospitalistas. Uma das tarefas mais desafiantes de ser um hospitalista é ganhar a confiança da família que tem uma criança que acabou de ser hospitalizada. Eles estão em um ambiente que não é familiar, preocupados com relação a condição da criança e eles nunca nos viram antes. O hospitalista se apresenta como parceiro do PCP que trabalha exclusivamente no hospital, disponível para a família e paciente e definem sua função como sendo mais vantajosa para eles. A comunicação entre o hospitalista e a família, PCP e todos os outros médicos e setores envolvidos em um caso é a base do sucesso deste modelo.

Um exemplo disto é que, no serviço que freqüentei em Miami, um membro da família de cada paciente hospitalizado admitido no serviço de pediatria hospitalar recebe um cartão com o número pessoal do bip dos hospitalistas (não há serviço automático de mensagem de voz). Eles são incentivados a ligar por qualquer razão ou dúvida que possam ter e nós retornamos a ligação, várias vezes se necessário. Ligações telefônicas para o PCP são geralmente feitas direto do quarto do paciente. Depois de atualizar o pediatra sobre o andamento do caso, pode-se passar a ligação para a família e deixá-los conversar com seus médicos. Isto reafirma para a família que há uma ligação clara com o pediatra deles e reforça a idéia de que este pediatra e o hospitalista trabalham juntos como uma equipe cuidando da criança.

Comunicação e relação amigável com o PCP devem ser enfatizadas ao máximo. Pode-se desenvolver um sistema de fax, e-mail e ligações telefônicas garantindo contato direto para novas admissões hospitalares, comunicar mudanças significativas na evolução dos pacientes e altas hospitalares. Todos os consultórios recebem no mesmo dia da alta hospitalar um breve resumo com os achados relevantes, laudos de exames diagnósticos, medicações recebidas e o que é necessário para o seguimento do caso.

DISCUSSÃO

Com os dados disponíveis publicados até hoje, parece ser consenso que o modelo hospitalista é um sucesso. Era previsto que o movimento iria crescer e atualmente tornou-se provavelmente o modelo dominante de acompanhamento de pacientes internados nos EUA. Avaliações a respeito do modelo hospitalista devem ser feitos com base em dados de custo, qualidade, educação e satisfação dos pacientes.

Num artigo de revisão dos 5 anos da pratica hospitalista nos EUA, publicado em 2002, foram encontrados em 15 dos 19 estudos revisados uma diminuição significante nos custos hospitalares ( media de diminuição de 13,4%) e tempo de hospitalização (media de diminuição de 16,6%) (4).

Em um artigo de 2004 comparando grupos de principais doenças usando a classificação APR-DRG’s (All Patient Refined Diagnosis-related group – uma classificação em grupos de patologia), entre hospitalistas e especialistas, um estudo retrospectivo observacional de pacientes cuidados pelos hospitalistas X especialistas no Miami Children’s Hospital, os resultados foram semelhantes. Foram estudadas as 20 principais DRG’s e incluídos 10231 pacientes, sendo 3958 dos hospitalistas e 6273 dos especialistas. Encontrou-se uma diminuição de 20% na LOS ( 3,8dias x 4,8dias de internação) e uma diminuição de 31% nos custos após implantação do serviço de hospitalistas em comparação aos especialistas. Não houve diferença entre os grupos em relação a mortalidade ou na taxa de readmissão em 10dias (5).

Um artigo mais recente de 2006, de revisão da literatura, este já se referindo especificamente a pediatria hospitalar, também mostrou benefícios do modelo. Neste trabalho, 47 publicações foram revisadas, 20 apresentaram critérios de inclusão; 6/7 dos estudos comparativos entre hospitalistas e especialistas mostraram melhora nos custos e/ou LOS (lenght of stay- tempo de internação). A média de decréscimos nos custos foi de 10% e a média de decréscimo da LOS de 10%. Este artigo mostrou ainda que o ganho em eficiência não foi repassado como ganho econômico aos hospitalistas e que os médicos de família e pediatras que encaminham e os residentes de pediatria demonstraram melhoria nas experiências com o sistema hospitalista (6).

Nos EUA, nestes últimos anos, muitos hospitais acadêmicos tem adotado o modelo hospitalista, tendo seus principais efeitos na educação e pesquisa. Os hospitalistas acadêmicos tem aparecido também como importantes docentes de medicina intrahospitalar, mostrando várias vantagens sobre os docentes que rodam nos hospitais em visitas acadêmicas 1 mês por ano (1,7). Porém, o principal efeito deverá ser com relação a pesquisas, pela proximidade dos pacientes, protocolos clínicos e epidemiologia genética, tirando vantagem de sua disponibilidade local e grande número de assuntos potenciais.

Está claro que nos últimos anos a remuneração pelo trabalho médico está diminuindo, principalmente nos casos de pacientes internados não submetidos a procedimentos e pacientes de consultório ( o que explica também uma maior necessidade de disponibilidade nos consultórios pelos PCP). Uma pesquisa realizada mostrou que ao desistir da prática intrahospitalar, um PCP pode ganhar anualmente U$40000 apenas por aumentar a produtividade da prática ambulatorial (dados em 2002). Porém, este baixo pagamento da prática hospitalar, somado ao baixo número de procedimentos leva a realidade que a grande maioria dos programas hospitalistas não conseguem sustentar a si próprios apenas com reembolsos de seus atendimentos.

Mas, uma vez que os hospitalistas diminuem o tempo de hospitalização e custo hospitalar sem diminuir a qualidade de atendimento, grupos médicos e hospitalistas estão sendo levados a achar atrativos que sustentem o programa. O retorno de investimento pelas empresas de seguros e empresas organizadoras dos modelos hospitalistas é altamente favorável, sendo também esperado que as taxas de reembolso pelo pagamento profissional sejam ajustadas, criando assim entrada suficiente que sustentem bons salários(4). Como exemplo da redução dos custos com o modelo hospitalista, assumindo uma média anual de 600 internações para os hospitalistas e sendo gerada uma economia de 10% sobre a média de US$8000,00 dos custos de um paciente hospitalizado, os 5000 hospitalistas nos EUA reduziriam os custos intrahospitalares em US$ 2,4 bilhões por ano(2).

Na visão hospitalista, o paciente é visto como um todo e não foca-se apenas em um sistema, órgão ou doença. Nós estamos preocupados com os aspectos psicossociais da doença e apreciamos a necessidade de boa comunicação com pacientes, famílias, PCP, subespecialistas e outros. A prática hospitalista fornece um excelente modelo de ensino da medicina hospitalar para residentes e médicos estudantes. A progressiva mudança na intensidade e complexidade das doenças dos pacientes pediátricos hospitalizados demanda conhecimento específico e disponibilidade, que os hospitalistas podem fornecer. Os hospitalistas também podem ensinar prática de comunicação, medicina baseada em evidências e gerenciamento custo-efetivo os quais, no futuro próximo, devem fazer parte do currículo acadêmico. Até algum tempo atrás não haviam programas de treinamento específicos para a prática hospitalista nos EUA, porém com o crescimento do modelo, houve também um crescimento do número de programas disponíveis.

O fundamento de livre escolha e a flexibilidade do programa, a aproximação com o pediatra geral, a imediata disponibilidade e atitudes no cuidado do paciente, a grande ligação com o programa de ensino, todos contribuem para o crescimento e o sucesso do modelo hospitalista. Como pediatra geral, acredito que os benefícios do conceito hospitalista definitivamente pesam mais que as limitações potenciais. A prática da pediatria geral é primariamente uma especialidade ambulatorial. Desta forma, com poucos anos após completar o treinamento durante a residência médica, a prática pediátrica para pacientes internados começa a diminuir e a tendência a contar com interconsultas nos hospitais de subespecialidades torna-se a regra na maioria das vezes. Com este fato, o subespecialista freqüentemente recebe uma função que normalmente o hospitalista poderia assumir. Confiança nos hospitalistas aliviariam os PCP das responsabilidades hospitalares, as quais para muitos é uma sobrecarga e deixariam tempo livre para eles serem mais produtivos nos seus consultórios.

Em contraste com percepções do passado, hoje em dia muitos dos PCP são os proponentes e dão suporte para o modelo hospitalista. Muito poucos ainda preferem manter seu próprio atendimento hospitalar, outros agora acham que coordenar suas práticas ambulatoriais tem se tornado tão desafiante que eles decidirão que hospital escolher baseados na presença e qualidade do programa de pediatria hospitalar. A efetiva comunicação entre hospitalista e PCP levou a desmistificação em relação ao conceito inicial de perda de dados sobre o paciente internado sob cuidados de um hospitalista, levando a um alto nível de satisfação por parte dos PCP; a alta disponibilidade do hospitalista dentro do hospital garantiu que a troca da familiaridade do PCP não diminuísse a satisfação do paciente.

Para os hospitais, os benefícios foram intangíveis, uma vez que aumentaram o censo diário, pois os PCP passaram a encaminhar mais pacientes e as empresas de seguros passaram a apoiá-los mais, aumentaram a qualidade do cuidado intrahospitalar, aumentaram a participação no mercado, diminuíram os custos das hospitalizações e pode-se até pensar que houve a diminuição da “mau-prática”.

Algumas previsões são feitas para o sistema hospitalista nos EUA. Ele se tornará o maior provedor de cuidado intrahospitalar americano, os estudos continuarão mostrando a eficiência, aumento de qualidade e a satisfação do PCP e pacientes e sistemas efetivos irão superar a principal falha atual: comunicação. O imenso mercado de empresas de seguros não irão falhar deixando de inovar em nome da tradição.

Concluindo, a despeito de muitas preocupações verdadeiras sobre este novo modelo de cuidado hospitalar, a premissa básica dos hospitalistas – que o uso de médicos hospitalistas dedicados apenas ao cuidado de pacientes internados parece diminuir os custos do cuidado enquanto mantém sua qualidade - tem se mostrado válida. Historicamente, todas as mudanças que acontecem no sistema de saúde americano, boas ou ruins, acabam acontecendo, num prazo de até 10 anos, na Europa e outros países. Pela grande forca que o movimento hospitalista vem ganhando dentro dos EUA e, principalmente pelos resultados positivos sobre a redução dos custos hospitalares, é de se esperar que ele chegue com grande força também ao Brasil, difundindo-se rapidamente na sociedade médica.


REFERÊNCIAS

1. The hospitalist movement and its implications for the care of hospitalized children – Bellet P S, Wachter R M – Pediatrics,1999; 103 (2): 473-77

2. The emerging role of “hospitalists” in the american care system – Wachter R M, Goldman L – The New England Journal of Medicine, 1996; 335(7):514-17

3. Guiding principles for pediatric hospitalist programs. Pediatrics, apr 2005;115;1101-1102
4. The hospitalist movement 5 years later – Wachter R M, Goldman L – JAMA 23/30, 2002; 287(4): 487-494

5. Comparison of hospitalist and pediatric subspecialist care on selected APR-DRG’s: lenght of stay and hospital charges-
Maggioni A, Rolla F. Pediatr res, 2004;55(suppl):1790

6. Pediatric Hospitalists: A systematic review of the literature. Pediatrics. 2006;117(5):1736-1744

7. An introduction to the hospitalist model – Wachter R M – Annals of Internal Medicine, 1999; 130(4S):338-342

8. Evaluation of a pediatric hospitalist service: impact on length of stay and hospital charges – Bellet P S, Whitaker R C – Pediatrics, 2000; 105(3):478-484

segunda-feira, 21 de julho de 2014

Algumas mensagens de hospitalistas norte-americanos para mim, ao longo destes anos…

Divulgação de textos ou depoimentos daqueles que iniciaram e promoveram a MH nos EUA é fundamental para melhor aproveitamento do modelo em nosso meio (parte 1)

de Robert Wachter, 2010

"It is gratifying to watch the growth of the hospitalist movement in Brazil. As you know, the field has grown remarkably quickly in the US, and it is now the fastest growing specialty in American medical history. Its growth has been driven by both research and experience documenting that strong hospitalist programs lead to improved quality, efficiency, and medical education. Moreover, with the increasing emphasis on improving systems of care, hospitalists came along at precisely the right time: their focus on both the care of individual patients and on making hospital systems work better is now considered the leading edge of an attitude we're trying to promote in all our physicians.

Early on, many hospitalists in the United States complained that they were not considered full-fledged physicians; some talked about being treated like "super-residents." Although I still hear this complaint from time to time, it is now fairly unusual. Most physicians, hospitals, and patients have recognized the central role of hospitalists in direct care and coordination, and hospitalists have assumed their role at the center of many systems. In fact, increasing numbers of hospitalists are assuming leadership positions. At the University of California, San Francisco (UCSF), for example, hospitalists in my group are now the Associate Chief Medical Officer, the Medical Director for Information Technology, and the Associate Chair for Safety and Quality (in addition to a number of other important roles). This is one small window into the fact that our hospitalists are now considered full-fledged, highly respected members of the medical staff.

This transition is natural; while there are things that hospitalists can and should do to move it along, it is the natural evolution of a specialty, as it transitions from new idea into a mature field with well trained specialists, separate certification, and widespread recognition of its value. Hospitalists bring such value to all of the parties: primary care doctors, specialists, hospital leaders, and most importantly, patients. It is just a matter of time before this value is fully recognized in Brazil.

-- Bob Wachter"
de Joseph A. Miller (Senior Vice President, Society of Hospital Medicine), 2008
"Hospital Medicine has grown as a marketplace phenomena, not because of any mandate. A few things drove this development here:

1st, community physicians were not willing to take call to cover the emergencies at their hospitals. Hospitals were forced to hire hospitalists to assume responsibility for "unassigned patients" in the emergency department. Community physicians did not complain about this because this was taking a burden off of them.

In parallel with this, managed care oversight impacted the amount of inpatient "business" for community physicians. With fewer and fewer patients in the hospital (and those that were in the hospital being complex, sick patients), the economics of doing inpatient care became less desirable for community physicians. In a slow but steady fashion, community physicians began to refer their patients to hospitalists.

In addition, 2 other "forces" impacted the growth of hospital medicine. 1) At teaching hospitals, resident work hours were limited by new national policy. Thus, hospitalists had to be hired to assume to front line responsibility for patient care at teaching hospitals. 2) Multi-specialty group practices made the decision to implement hospitals because they saw it as a superior model and one that made sense economically and from a lifestyle perspective.

Thus, although there was outright hostility to hospitalists in the early days, once a program is implemented at a given hospital, often the most vocal critics change their minds within relatively short periods of time.
Good luck!

JOE"

de Gregory Maynard, UCSD, 2008 (C’mon in, the water is just fine)

"I present to you a few thoughts on hospital medicine and the role that “hospitalists” play in the United States. Of course, your local environments are not identical to the USA environment, but I believe the basic dynamics and the potential for hospital medicine are the same. It is my perception that Brazil is now at a stage that was prevalent in the US about ten years ago, with respects to hospitalists and the role that they play. At that time, the concept of physicians dedicated to hospital medicine was fairly new, and many in the medical community viewed this development with alarm and suspicion. There were many myths and fears that were soon swept aside by the realities of the benefits of hospital medicine. I present some of the more common fears to you, along with a more current view of the reality in the US.

Myth:
Hospitalists will steal my patients.

Reality:
Hospitalists are dedicated inpatient clinicians. They do not have outpatient practices. They can assume primary care for patients while they are in the hospital, but depend on community physicians to provide post hospitalization care. Generally, use of hospital medicine services in voluntary.

Myth:
I will lose prestige and money if I use hospitalists to provide care for my hospitalized patients.

Reality:
The early reluctance to use hospitalists in the US has largely disappeared, as evidenced by the astronomical growth of the hospital medicine movement here. Much of the growth of hospital medicine in the US is fueled by the advantages they provide to community physicians, surgeons, and sub-specialists. These groups soon realized that they could work much more efficiently in their office or consultative settings when they did not have to go from the office to the hospital setting every day, take care of patients in the middle of the night, or go to several hospitals in a day. The reimbursement for their relatively small inpatient practice was not worth the travel time and time lost from their core work. Patients appreciated having a physician that was very familiar with the inner workings of the hospital available to them for more the day. Providing that their primary care provider and hospitalist communicate and explain their respective roles, patient satisfaction with the arrangement is very good.

Myth:
Hospitalists should restrict their work to urgent / emergent needs of inpatients when I am not physically present.

Reality:
Hospitalists are uniquely positioned to take comprehensive care of the inpatient with complex problems. Their availability is only one of the reasons why they produce better outcomes than non-hospitalists in study after study. They are vested in making the hospital environment and the systems of care better and safer for patients and staff. They ‘own’ rather than ‘rent’ the use of the hospital and the complex systems within it, and are rapidly assuming leadership roles in all manner of quality and safety initiatives. They are constantly focused on protocols and the standardization of care in their work environment, and the modern medical center needs this kind of focus to improve their overall patient outcomes.

I suggest you find a good hospitalist group and make sure you have a communication plan worked out, and just try the arrangement on a few of your patients… you’ll soon see the advantages for yourself. C’mon in, the water is just fine.

Regards.
Greg Maynard MD, MSc
Clinical Professor of Medicine and Chief, Division of Hospital Medicine
University of California, San Diego"

domingo, 20 de julho de 2014

Perversidades decorrentes de um modelo de remuneração maluco


Hospitalistas brasileiros inovando. Para ver muitos pacientes (quantos assim precisariam permanecer internados?), criaram um carimbo que facilita o registro diário...

sexta-feira, 11 de julho de 2014

Hospitalistas em absoluto destaque para países de língua portuguesa

Walter Mendes, da Fiocruz, deu-me a oportunidade de contribuir em módulo intitulado Comunicação entre profissionais de saúde e a segurança do paciente.

Quando convidou-me, perguntei sobre a possibilidade de inserir o tema hospitalista. Ele então lembrou o quanto defendo a qualidade e a segurança nas passagens de informações, ao mesmo tempo em que defendo que estas passagens ocorram o mínimo necessário (handoff e handover só são bons mesmo para quem vende ferramentas de otimização - na vida real são maus necessários, por vezes nem tanto). E recordou que sempre bato na importância de 01 médico como responsável maior pelo paciente hospitalizado - o coordenador médico do cuidado hospitalar. Eis que disse: será neste módulo que promoveremos também o conceito do hospitalista - através da sugestão de equipes coesas e com o médico literalmente junto, da comunicação preferencialmente presencial do médico nas diversas interfaces possíveis do ambiente hospitalar.


Pois é com intensa satisfação que poderei, através de capítulo do livro didático do curso internacional, apresentar o hospitalista para profissionais da saúde do Brasil, de Portugal, dos PALOPs (Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa) e do Timor-Leste. Provavelmente atingiremos pessoas que nunca ouviram falar sobre o modelo. Pessoalmente, nunca imaginei levar isto para tão longe.


quarta-feira, 9 de julho de 2014

O manifesto de Romário e as bases da corrupção

Em um texto grande que pode ser lido na íntegra aqui, Romário diz:

"… A corrupção da CBF tem raízes em todos os clubes brasileiros, vale lembrar que são as federações e clubes que elegem há anos o mesmo grupo de cartolas, com os mesmos métodos de gestão arcaicos e corruptos implementados por João Havelange e Ricardo Teixeira e mantidos por Marin e Del Nero. Vale lembrar, que estes dois últimos mudaram o estatuto da entidade e anteciparam a eleição da CBF para antes da Copa. Já prevendo uma possível derrota e a dificuldade que eles teriam de se manter no poder com um quadro desfavorável.

E os clubes? Sim, eles também são responsáveis por essa crise. Gestões fraudulentas, falta de investimento na base, na formação de atletas. Grandes clubes brasileiros estão falindo afogados em dívidas bilionárias com bancos e não pagamentos de impostos como INSS, FGTS e Receita Federal.

E toda essa má gestão que tem destruído o nosso futebol, infelizmente, tem sido respaldada há anos pelo Congresso Nacional…
"

Enquanto muitos estão apontando o dedo para a CBF, no seu mundinho permitem, direta ou indiretamente, práticas semelhantes. 

Corrupção não tem solução. Mas como seria melhor se houvesse menor tolerância a ela por terceiros mesmo quando os resultados das práticas pelas pessoas que a executam também os beneficiam. Havia escrito sobre isto aqui. Romário ilustra com maestria.

Neste sistema onde há concessões, permissividade e relativização por quem não faz diretamente, mas se aproveita do resultado final, não consigo ver o corrupto como corrupto. É apenas o mais corajoso do grupo.

segunda-feira, 7 de julho de 2014

Reações adversas a medicamentos: um problema negligenciado?


por Maria Angélica Pires Ferreira, médica, membro executivo da Comissão de Medicamentos (COMEDI) e Simone Mahmud, farmacêutica, chefe do Serviço de Farmácia. Coordenadora do programa de Uso Seguro de Medicamentos. em BOLETIM QUALIS/HCPA nº2 Junho de 2014

Reações adversas a medicamentos (RAM) são definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como “qualquer efeito nocivo e não intencional que ocorre após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas pelo homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade”.

Os dados na literatura sobre a epidemiologia das RAM são subestimados devido à falta de registros em prontuários clínicos e à dificuldade de diagnóstico, sendo que a maioria dos estudos que determinam a prevalência de RAM são prospectivos. Uma meta-análise que englobou 39 estudos prospectivos demonstrou que a incidência global de reações adversas graves foi de 6,7% (IC 95%, 5,2% - 8,2%) e de reações fatais foi de 0,32% (IC 95%, 0,23% -0,41%) dos pacientes hospitalizados. 

Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004; 329 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.329.7456.15
Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: A Meta-analysis of Prospective Studies. Jason Lazarou, MSc; Bruce H. Pomeranz, MD, PhD; Paul N. Corey, PhD. JAMA 1998;279(15):1200-1205.

As reações indesejáveis induzidas por medicamentos podem ser previsíveis ou não. No primeiro caso, enquadram-se aquelas que podem ser antecipadas a partir dos conhecimentos da farmacologia do medicamento ou decorrente de interações medicamentosas, enquanto as imprevisíveis englobam as reações imunologicamente mediadas e as reações idiossincrásicas. Neste contexto, devem-se considerar as características individuais que podem alterar os efeitos da medicação. Por exemplo, em uma mesma dose o medicamento pode ser terapêutico para alguns indivíduos ou desencadear toxicidade para outros e as RAM podem ser consequência de interações entre medicamentos.

Apesar de serem comuns, as RAM frequentemente passam despercebidas. Isso ocorre em parte devido à dificuldade de diferenciá-las de outros problemas clínicos, mas também pode representar a falta de conscientização sobre o problema, cuja busca e identificação não está instituída de forma sistematizada na rotina assistencial. Dessa forma, principalmente em pacientes graves, que fazem uso de múltiplos medicamentos, a ocorrência de sinais e sintomas inexplicados, ou deterioração clínica inesperada, deve-se estar atento para a possibilidade de as manifestações serem decorrentes de RAM.

O Hospital de Clínicas tem um processo estabelecido de farmacovigilância que realiza busca ativa de RAM por meio de registro em prontuários. Durante os mais de dez anos de acompanhamento, tem se verificado que o processo de registro em prontuários é deficitário, dificultando a identificação e notificação de RAM. Para ilustrar, em 2014 houve 17 registros de RAM, sendo quatro delas consideradas graves e uma fatal. Os principais medicamentos relacionados foram: cefepime, heparina, sacarato de hidróxido de ferro e clozapina.

A falta de registro em prontuário representa um problema tanto em nível individual, no que se refere à assistência, ao dificultar a comunicação e a avaliação do caso entre os membros da equipe, como também um problema em nível sistêmico, uma vez que as RAM não são identificadas corretamente na instituição a fim de se tomarem medidas cabíveis com vista à prevenção e controle. Metodologias alternativas de busca de RAM estão sendo consideradas do ponto de vista institucional para que possam ser identificadas precocemente. No entanto, o registro das RAM no prontuário é fundamental para o desenvolvimento de ações preventivas.
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