sexta-feira, 26 de novembro de 2010

CREMESP: A relação entre os médicos e as empresas farmacêuticas, de equipamentos, órteses e próteses

Foi muito interessante o seminário A relação entre os médicos e as empresas farmacêuticas, de equipamentos, órteses e próteses, em São Paulo, organizado pelo CREMESP. Como este assunto é polêmico...

Há quem valorize muito o pequeno presente, sendo a caneta o seu símbolo maior. Eu pessoalmente valorizo pouco.

Há quem pense que a solução está no treinamento dos médicos para a avaliação crítica da literatura. Mas como dar conta de um corpo de conhecimentos que se expande a cada segundo? Acho importante a capacitação, mas percebo também a necessidade imprescindível de fontes confiáveis de informação “mastigada”. Senão é humanamente impossível...

Alguns pensam que a solução é pura e simplesmente a declaração de conflitos de interesse. Aqui minha posição é diametralmente oposta. Sou daqueles que acredita que pode piorar as coisas, o que não significa dizer que não gostaria de saber antes de iniciar uma palestra que o speaker é representante do laboratório.

Houve quem tenha desqualificado fortemente a pesquisa do CREMESP sobre o tema. Logo em seguida, alguém ao lado dele desqualificou Marcia Angell, da Harvard, autora do livro A Verdade Sobre os Laboratórios Farmacêuticos. Eram três sentados juntos. Com o terceiro, também identificado com laboratórios, pude conversar no intervalo. É daquelas pessoas com quem é bom conversar: agradável, inteligente, engraçado e sarcástico na dose certa. Faz uma forte defesa do médico como alguém quem tem amplas condições de pensar e decidir sem ceder às influências externas. Pena que já não mais acredito nisto. Acreditei por muito tempo.

Conheci rapidamente ainda o David, um médico que trabalha há anos para laboratório. E demonstramos possuir vários pontos de convergência naquilo que pensamos. Questionei a ele se, como médico e empregado da indústria, sentia-se a vontade para ser speaker em eventos médicos. Ele disse que são coisas incompatíveis. Aceitarmos isto seria, em minha opinião, algo com alcance muito maior do que consegue atingir a “seita do uso racional”, tentativa de difundir conhecimento a todos os profissionais da saúde sobre o tema. É claro que não poderia depender de pessoas (como o David ou qualquer outra). A esta altura, todos já percebem que defendo soluções sistêmicas.

Pena que não tive a opção de permanecer em São Paulo para assistir toda a atividade.

quarta-feira, 24 de novembro de 2010

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte IV

Divulgo conteúdo enviado por Gustavo Diniz Ferreira Gusso, Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família & Comunidade:
Em dezembro de 2009, realizamos o 10° Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade. Participaram mais de 2900 pessoas e tivemos 12 salas simultâneas com mais de 200 convidados nacionais e 14 internacionais. O evento contou com o apoio do CNPq, Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Organização Pan Americana da Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Municipais da Saúde e Conselho Nacional dos Secretários Estaduais da Saúde. O evento ocorreu no Hotel Costão do Santinho SPA & Resort em Florianópolis, SC. Todos os palestrantes foram custeados pelo evento e ficaram hospedados em quarto duplo. Nenhum palestrante estrangeiro recebeu passagem em classe executiva ou primeira classe. O evento foi 70% custeado pelas inscrições e 30% pelos apoios institucionais. A principal lição aprendida por nós em eventos organizados sem o apoio da indústria farmacêutica (já são 10) foi que é possível organizar congressos de alta qualidade, desde que os mesmos se concentrem nas atividades científicas. Além disso, há a possibilidade de completar o orçamento com verba pública através de editais lançados periodicamente pelo Ministério da Saúde.

Existindo conflitos de interesse, todos somos potencialmente influenciáveis (até mesmo os médicos, até mesmo o autor deste blog)

Relacionamento entre médicos e indústria farmacêutica, conflitos de interesse, e preocupações quanto ao impacto disto em qualidade assistencial, custos e educação médica têm cada vez mais sido pauta de discussões, algumas calorosas, no meio médico acadêmico, associativo, e também na mídia de uma maneira geral.

Enquanto muitos médicos consideram que as preocupações são justas e que discutir o assunto é necessário, outros se ofendem ao simplesmente observar esta discussão vir à tona (“é uma afronta a nossa integridade e põe em cheque a ética profissional de toda a corporação”). Esses indivíduos acreditam que sua devoção a Medicina e aos pacientes (que efetivamente costumam ter) os protegem de influências externas. Entretanto, esta visão pode se basear em falta de compreensão ou entendimento incompleto da psicologia humana. Conflitos de interesse são problemáticos não apenas porque são comuns, mas principalmente porque as pessoas pensam incorretamente que sucumbir a eles ocorre apenas por corrupção intencional, o que não é verdade. Sucumbir a conflitos de interesse pode ocorrer sem que percebamos.
Evidence from psychology offers us a different view, one in which our judgments may be distorted or biased in ways of which we are unaware. Some of the most compelling evidence of bias comes in the domain of optimism about the self. There is, for example, much evidence that people engage in self-deception that enhances their views of their own abilities (Gilovich, 1991). One of the most oft cited and humorous examples of self-enhancement is found in a study that reported that 90 percent of people thought they were better drivers than the average driver (Svenson, 1981)"
Outras vezes até percebemos o potencial conflito de interesse em si, mas reconhecendo (corretamente) que se expor não significa por si só sucumbir ou cometer ato antiético ou imoral, criamos justificativas para aceitá-los e aumentamos os riscos. A relativização poderia se dar por acreditarmos em um benefício maior para o movimento ou grupo que representamos, por exemplo. Na prática, ocorrem pressões para relativização variadas e por todos os lados.

Há evidências científicas suficientes para que se possa afirmar que todo processo de tomada de decisões é mediado tanto por fatores racionais (dados, informações, custo, benefício, etc) quanto afetivos. As decisões de caráter empírico, intuitivo ou heurístico são aquelas nas quais há maior relevância dos fatores não-racionais. Negar sempre e veementemente a possibilidade de influências externas no processo de tomada de decisões é negar a existência do subconsciente e a própria natureza humana.

O cérebro ético

Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesse não os afetam, pois na maioria das vezes isto de dá no subconsciente. É compreensível, então, que a maioria de nós se enxergue como pessoas éticas que sob hipótese alguma colocariam sua objetividade a venda. A partir disto, acreditam que todos devem confiar nelas ao “navegarem pelo mar de potenciais conflitos de interesse”, pois saberão o quê e como fazer.

Evidências da psicologia oferecem uma perspectiva diferente, na qual julgamentos podem ser distorcidos ou enviesados sem que percebamos ou sendo isto percebido tarde demais.

É muito importante diferenciar conceitualmente atos conscientes de subconscientes neste debate. Sendo o ato subconsciente um ato de normalidade do funcionamento humano, não deveria ser considerado imoral. A negação, enquanto atitude defensiva, também seria fundamentalmente humana e não poderia ser recriminada. E desta forma, nada de diferente se poderia esperar de nós, a não ser que neguemos nossa natureza humana, em favor da “divinização do médico” - idéia embutida na cabeça dos estudantes já nos primeiros anos da graduação e reforçada adiante por vários setores da sociedade. Outra situação completamente diferente é quando um médico age deliberadamente em favor da indústria. Desse ato, cabe valoração moral e ética, positiva ou negativa. Na prática, esta diferenciação, por terceiros e pela própria pessoa, nem sempre é fácil.

Demonstrações psicológicas de conflitos subconscientes

Em uma survey intitulada “How lawyers abuse the law”, questionaram a um grupo de pessoas: “Se alguém o processa e você ganha, deve a pessoa que o processou pagar os seus custos legais? Oitenta e cinco por cento dos respondedores disse que sim. Quando a questão foi: Se você processa alguém e perde o processo, pensas que deves pagar os custos deste alguém? Apenas 44% respondeu que sim. Em avaliação publicada em 2005 no J Gen Intern Med, de estudantes de Medicina, 85% considera inadequado que políticos recebam presentes de corporações, mas somente 46% acha que os médicos não devem receber presentes da indústria farmacêutica.

No JAMA, em 2002, publicaram dados sobre questionário aplicado a autores de diretrizes clínicas. Oitenta e sete por cento declarou algum tipo de relacionamento com a indústria farmacêutica. Perguntaram também: 1. “Este relacionamento influencia suas recomendações?”; 2. “Este relacionamento influencia nas recomendações de seus colegas? Sete por cento respondeu sim para 1, enquanto 19% respondeu sim para 2. Em junho deste ano, no Archives of Surgery, publicaram outra survey que mais uma vez demonstra que médicos pensam que eles próprios seriam menos afetados pela relação com farmacêuticas do que os seus colegas. Cerca de 35% aceita que pode ter sua prescrição afetada, enquanto 52% acredita que os colegas seriam influenciados.
This finding—that teaching people about bias makes them recognize it in others but not themselves—has since been confirmed and extended. Several studies of the “bias blind spot” (Pronin et al., 2002) have found that for any number of cognitive and motivational biases that the researchers can describe, subjects will, on average, see themselves as less subject to the bias than the “average American,” classmates in a seminar, and fellow airport travelers. That is, the average subject repeatedly sees himself or herself as less biased than average, a logical impossibility in the aggregate that suggests that self-evaluations of bias are systematically biased. Furthermore, experiments have shown that when people rate themselves as being less biased than they rate the average person, they subsequently tend to insist that their ratings are objective (Pronin et al., 2002; Ehrlinger et al., 2005). Much like in the study of Loewenstein et al. (1992), this insistence persists even after the subjects read a description of how they could have been affected by the relevant bias. Why do people recognize less bias in themselves than in others, and why does education not make this bias go away?

Further studies of the bias blind spot (Ehrlinger et al., 2005; Pronin and Kugler, 2007) have identified a mechanism behind this behavior that they term an “introspective illusion” Being privileged to their own thoughts, people use introspection to assess bias in themselves. Because biases like the self-serving bias operate below the level of conscious awareness, they can “see” that they are not biased; at least, they have no experience of bias and so conclude that they are not biased. When they assess bias in others, however, people do not have the privilege of knowing what a person thought and must rely on inferences based on the situation. If another’s behavior is consistent with a bias, people will often conclude that the other is biased. Learning about various cognitive and motivational biases can exacerbate these “I’m better-than-average” effects. People will often still hold that they are not biased because they “know” their own thoughts, but they will now know what to look for in a situation that could bias others. The bias blind spot gives us one way of understanding why such strong disagreements can take place over whether conflicts of interest are problematic
"
Declaração de conflitos de interesse

A resposta da comunidade acadêmica a potenciais conflitos de interesse normalmente se dá através de declaração de potenciais conflitos de interesse. Vários estudos sugerem que a declaração pode até exacerbar a influência. Isto não significa dizer que declarar conflitos de interesse não é desejável, mas sim que talvez não seja uma solução para esta questão.

Conclusões

A verdade que se descortina é que não somos tão livres para pensar e decidir quanto queremos acreditar, fato que encontra seu viés bioético no entendimento que as decisões são tomadas dentro de certos graus de liberdade, mais ou menos condicionados interna e externamente. Quanto mais individual nossa perspectiva sobre a realidade, menor sua pretensa objetividade. E se não podemos mudar a condição humana, podemos mudar as condições em que humanos desempenham. Regulação já!

Sugestão de leitura: How Psychological Research Can Inform Policies for Dealing with Conflicts of Interest in Medicine

segunda-feira, 22 de novembro de 2010

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte III


Este ano realizamos o VI Congresso Mineiro de Clínica Médica e o II Congresso Mineiro de Medicina de Urgência e Emergência sem o apoio da indústria farmacêutica. Contamos com a participação de aproximadamente 600 pessoas no evento. Conseguimos realizar um coquetel no dia da abertura, mas não disponibilizamos lanches entre as aulas. Segue o balanço do nosso congresso:

Total de Receitas: R$ 104.410,00

Total de Despesas: R$ 85.852,03

Resultado Final: R$ 18.557,97

É possível realizar um congresso sem o apoio da indústria farmacêutica.
por Breno Figueiredo Gomes, Presidente da Sociedade Mineira de Clínica Médica

Estive no evento de Breno. Foi muito bom! GBB

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte II


Ainda não disponho do relatório final do PASHA2010, sendo necessários os dados da agência responsável pelo evento. Mas acredito que já sejam possíveis algumas colocações e avaliações preliminares: 
  • Formatamos o evento para que tivesse aproximadamente o total de despesas do I CBMH;
  • Vislumbrávamos um total de receitas bastante superior no início dos trabalhos;
  • Não atingimos o público esperado;
  • A prospecção de parceiros comerciais e resultados disto deixaram a desejar;
  • Executamos alguns cortes ao se aproximar da data do evento. Foi a maneira de garantir que não desse prejuízo em hipótese alguma. 
Tendo sido de aproximadamente 600 pessoas o público final do I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar, havia para o PASHA2010 três cenários distintos para análises, levando-se em conta o número de participantes: um cenário otimista (1200 participantes), um pessimista (300 participantes) e um realista (600 participantes – o público do I CBMH). Nossa contagem final no PASHA2010 foi de 400 participantes.
  • Observei muitos médicos e estudantes pedindo cortesias ou descontos (brindes). Amigos meus que não concordam com a minha postura em relação à indústria farmacêutica foram capazes de entendê-la e não pediram. Foi muito significativo o número de conhecidos e estranhos fazendo isto. E confesso que me chateou em alguns momentos. A inscrição não era cara, principalmente se feita com antecedência. Conheça os valores. Perceba a partir disto que estiveram até subsidiados, como quando o médico pagava R$ 200,00 para um evento de 4 dias com tantos palestrantes internacionais. Estamos preparados (cada um de nós e o sistema) para abandonar o costume de sermos financiados total ou parcialmente pelas farmacêuticas para ir a congressos? 
Terá a indústria farmacêutica financiado algum congressista para que fosse e participasse do PASHA2010? Esta questão é muito interessante, levando-se em conta tentativa recente do Conselho Federal de Medicina (CFM) de restringir viagens patrocinadas. Segundo matéria publicada na Folha de São Paulo, “laboratórios só poderão bancar a ida dos que forem falar em congressos. Médicos brasileiros só poderão viajar para congressos com as despesas pagas pela indústria farmacêutica se forem prestar serviço de cunho científico, como dar uma palestra ou um curso. Com isso, ficará proibido o patrocínio de viagens para o profissional que só for assistir a um evento”. Só nos restaria, como meros congressistas, ser surdos. Ainda bem que logo em seguida o CFM recuou. Entendam que não sou a favor de que farmacêuticas paguem viagens para médicos assistirem congressos, mas penso que a proposta do CFM teria sido equivocada por diversas razões. Dá a entender, por exemplo, que o problema está preponderantemente em nós, médicos comuns, e não no sistema em si, e nos seus mais variados aspectos como financiamento, remuneração, criação e promoção do conhecimento médico. Não considero as políticas direcionadas apenas para os profissionais da linha de frente adequadas: o foco deve ser o sistema, e não nas pessoas. Os profissionais da linha de frente costumam ser mais vítimas do que culpados (havendo exceções, é claro). Devemos regular o financiamento da educação médica continuada e a forma como isto impacta na grande massa. Há que se buscar soluções principalmente para o que vem ocorrendo na produção e na difusão inicial do conhecimento. Em outras palavras, é preciso focar na raiz do problema (que a meu ver não são os médicos "comuns", embora façam parte dele), e isto inclui rever sim a relação de nossas sociedades médicas com a indústria de medicamentos.

Voltando ao PASHA2010...

Patrocinaram ou participaram como parceiros comerciais do evento: Mayo Clinic (co-realizadora, inclusive), ANVISA, Hospital Mãe de Deus, Unisimers, Hospital São Camilo, Grupo A, Hospital Santa Isabel, Dot.lib, Accreditation Canada, UpToDate, Consórcio Brasileiro de Acreditação e Conselho Federal de Medicina. 
  • A agência de eventos oficial se superou na dificuldade para agregar parceiros comerciais ao evento. Os que participaram o fizeram, na sua maioria, após contatos diretos meus ou de gestores independentes que participaram me auxiliando a partir da identificação de dificuldades e problemas.
É factível começarmos a trazer mais parceiros comerciais não tradicionais para os eventos. Demonstrei isto em dois congressos, e talvez as agências especializadas em eventos médicos tenham que aprender melhor como fazer, abandonando a zona de conforto na qual se encontram por trabalhar tradicionalmente com as farmacêuticas e sem precisar ir atrás delas inclusive.

Grandes congressos de sociedades médicas tradicionais têm condições de serem feitos sem a indústria e com resultados plenamente satisfatórios. Reforço que o meu objetivo principal no PASHA2010 não era o resultado financeiro, embora entenda perfeitamente a necessidade dele ser pelo menos bom para a sustentabilidade de sociedades médicas tradicionais e, a partir de agora, para a própria Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar.

A mídia expontânea gerada pelo PASHA2010, considerando principalmente a matéria da Folha de São Paulo, valeu muito mais do que saldo positivo em conta na fase em que estamos.

A experiência a partir da ausência do palestrante canadense Esteban Gandara em Florianópolis, por problemas de saúde na família, nos oportunizou conhecer melhor alternativas bastante custo-efetivas que existem no campo da educação à distância. Gandara, diretamente do Canadá, e ao vivo, deu sua palestra sem custos adicionais para o evento através de uma ferramenta de web educação do Ottawa Hospital Research Institute. Devemos inovar mais nos eventos médicos para torná-los mais baratos.

Em relação ao PASHA2010, cumpri quase todos meus objetivos. Esperava um público maior, mas de qualquer forma o evento foi fantástico. Sociedades médicas consolidadas podem mais... Mas vários players do sistema terão que sair da zona de conforto.

domingo, 21 de novembro de 2010

Estudo mostra influência da propaganda de medicamentos

por Saúde Business Web

O Sistema Único de Saúde (SUS) também é alvo das estratégias de marketing da indústria farmacêutica. É o que constatou uma pesquisa coordenada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em parceria com instituições de ensino superior de 15 cidades brasileiras. O objetivo do projeto foi fazer um diagnóstico situacional da promoção de medicamentos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) do SUS.

Dos prescritores (médicos e dentistas) abordados na pesquisa, 41,3% afirmaram receber visitas de representantes de medicamentos em seu local de trabalho, sendo que essas podem ocorrer mensalmente (60,9%), quinzenalmente (14,5%), semanalmente (16,4%) ou diariamente (8,2%).

Em relação à influência da propaganda na prescrição de medicamentos, 77,9% afirmaram que não sofrem interferência das propagandas, porém, 37,7% destes alegam que podem ser influenciados. Em contrapartida, 92,5% dos entrevistados julgaram que as informações apresentadas pelas propagandas podem ser insatisfatórias ou incompletas; mesmo assim, 64,9% disseram que consideram essas informações ao escolher o medicamento que irá prescrever.

Confira aqui os demais resultados.

quinta-feira, 18 de novembro de 2010

Vou me informar sobre esses eventos sem patrocínios das farmacêuticas para passar longe!

Comentário deixado no site Folha.com, matéria sobre o PASHA2010:
Vou me informar sobre esses eventos sem patrocínio PARA PASSAR LONGE! Eu que não vou a um congresso para passar a pão e água, dá licença.
Acho que não passamos dificuldades lá no Costão do Santinho, veja as fotos do evento. Além do que havia uma excelente lanchonete no melhor resort de praia do Brasil. Seguirei discutindo sobre a influência em outras postagens, mas sob outra ótica deixo uma questão: realmente precisamos das quinquilharias e lanches dos laboratórios?

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte I

Em 2008, realizei o I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar, no hotel Serra Azul, em Gramado, sem participação da indústria farmacêutica. Não foi um evento “pobre”, muito menos do ponto de vista científico. Conheça melhor o I CBMH clicando aqui. Houve inclusive programação social com cocktail e banda, oferecidos gratuitamente aos participantes. E com direito a renomado médico americano “descendo até o chão” e puxando “trenzinho da alegria” com dezenas de estudantes de Medicina!

Já participei também da organização de evento de grande porte com a participação da indústria farmacêutica e nele também havia palestrantes internacionais. Meu relacionamento com a indústria farmacêutica desta forma se encerrou em 2005 – desde então, não sou contra farmacêuticas, mas defendo educação médica independente.

Eis uma diferença interessante entre os dois modelos: apenas nas experiências que tive fazendo eventos independentes da indústria farmacêutica foi possível observar uma verdadeira aproximação com os convidados estrangeiros – daqueles que organizaram os eventos e também dos que simplesmente participaram deles.

No relatório apresentado pela empresa organizadora do I CBMH e levado ao conhecimento de todos os co-realizadores do evento consta:

Total de Receitas     R$ 185.346,10

Total de Despesas     R$ 165.360,87

Resultado I CBMH     R$ 19.985,23

Em relação ao total de receitas, foi decorrente de inscrições (R$ 68.000, aproximadamente), patrocínios e apoios (restante). Os principais apoiadores do evento foram: Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (co-realizador, inclusive), Hospital Mãe de Deus (principal patrocinador), CNPq, ANVISA, Hospital São Camilo, Artmed, Caixa Econômica Federal, WPD e UpToDate.

Os palestrantes internacionais tiveram seus custos cobertos por suas instituições e isto não está computado acima.

Impactou significativamente em despesas a opção dos organizadores de fazer uma atividade no pomposo Cinema de Gramado, onde reproduzimos o filme The Hospital e discutimos Medicina Hospitalar com pipoca e refrigerante. Poderia ter sido o resultado maximizado, mas não foi por estratégia.

Seria um resultado insuficiente, em não se tratando do muito peculiar I CBMH. Sociedades médicas, para que garantam sustentabilidade e, até mesmo, independência, precisam de muito mais.

Lições do I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar:

  1. Tendo sido o primeiro grande evento no Brasil desta área nova na Medicina, houve aproximadamente 600 participantes, um público considerado excepcional para o congresso em questão especificamente, mas ainda distante daquele usualmente atingido nos tradicionais congressos médicos de especialidades consagradas. Fosse o mesmo público de mais de 5.000 mil pessoas que esteve presente em evento que ajudei a organizar em 2005 (contando com a participação da indústria farmacêutica), as despesas aumentariam, mas não na mesma proporção das receitas. Grandes congressos têm maior facilidade de serem feitos de maneira independente.
  2. Não fosse o fato de que no I CBMH nosso principal objetivo foi tornar o hospitalista conhecido, poderíamos ter cobrado mais pelas inscrições e teria havido um resultado melhor. Vejam os números: 600 participantes, R$ 68.000 de inscrições. Fazendo 68.000/600, o resultado é aproximadamente 113. Seriam, em média, R$ 113 por participante, ou seja, um valor subsidiado. Oferecemos ainda muitas cortesias para atrair formadores de opinião. A lição aqui: é possível boa arrecadação através de inscrições, não tendo sido exatamente esta a política empregada no I CBMH, por opção. Têm os médicos, eles próprios, condições de bancar grande parte do custo de um evento deste porte, que, repito, não foi pequeno.
  3. Com o número de patrocinadores e apoiadores que participaram do I CBMH, e que foi pequeno, já não foi nenhum absurdo o que cada um investiu no evento. Em se tratando a Medicina Hospitalar de algo ainda pouco conhecido em nosso meio e, naquela época, havendo significativa desconfiança de alguns importantes players do sistema com os “hospitalistas”, fica evidente que uma sociedade médica consolidada é capaz de fazer mais e melhor.
  4. Nossa agência de eventos, na época, não foi muito efetiva na prospecção de parceiros comerciais. Isto ocorreu por questões inerentes ao evento em si, mas também por deficiências próprias. Um modelo mais profissional de gestão de eventos do que empregamos em 2008 e a garantia de público que sociedades médicas tradicionais já possuem antes mesmo dos eventos serem lançados pode sim garantir a viabilidade de projetos independentes das farmacêuticas e mais do que isto, que sejam muito bem-sucedidos.
  5. O número de médicos efetivamente envolvidos na construção I CBMH foi três. Alguns já disseram, ao avaliar os números expostos mais acima, que uma sociedade médica "de verdade" precisa de eventos que dêem resultados muito melhores. Na minha opinião, uma sociedade médica de verdade precisa de participação, envolvimento, colaboração, e trabalho em equipe entre seus membros. O resto será conseqüência. Houve muito pouco disto em 2008. Ocorreu crescimento de lá para cá, mas anda não atingimos o ideal, ou mesmo chegamos próximos disto. Esta falta de envolvimento pode ser porque representamos um movimento relativamente novo e com barreiras a superar e/ou porque não soubemos agregar pessoas. Mas acredito fortemente nisto aqui como causa raiz: CULTURA! É muito comum forte distanciamento entre a maioria das sociedades de especialidades e seus membros, que costumam ser excessivamente passivos. E acho que até neste aspecto houve inovação na experiência que liderei mais recentemente (PASHA2010) e que será discutida em breve – sem deixar de registrar desde já que ainda seria necessário maior e melhor envolvimento de pessoas para maximizar resultados. Mas não tenho dúvidas de que isto é tangível. Percebo, inclusive, que nas minhas experiências com a Medicina Hospitalar de um modo geral houve (progressiva) maior participação de pessoas da linha de frente do que já fui capaz de observar em outras várias organizações e cenários. A lição aqui é: se um pequeno exército de médicos se envolver para construção de eventos em sociedades médicas e tiver um bom auxílio profissional, é possível fazê-los bem-sucedidos sem a indústria.
  6. É possível! Mas não é aconselhável inovar de maneiras diferentes de uma vez só.
Veremos em breve como foi com o PASHA2010.

Médico faz evento sem verba de laboratórios

Saiu na Folha de São Paulo:
CLÁUDIA COLLUCCI
ENVIADA ESPECIAL A FLORIANÓPOLIS
Indústria costuma pagar 60% dos custos   
Hora do coffee break no Congresso Pan-Americano de Medicina Hospitalar, no Costão do Santinho, em Florianópolis (SC). Diferentemente de outros eventos médicos, onde impera a fartura de cafés e guloseimas, neste só havia café e água de graça. Não houve ainda distribuição de brindes, outra estratégia da indústria para atrair médicos para os estandes.

É a primeira vez que um evento médico, de porte internacional, é feito no país sem patrocínio dos laboratórios, responsáveis hoje por mais de 60% dos custos dos congressos médicos.

Os principais financiadores foram a Mayo Clinic (EUA), que patrocinou a vinda de palestrantes internacionais, e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que pagou a viagem dos palestrantes brasileiros. O restante veio de outros patrocinadores, de alguns estandes (de hospitais e editoras, por exemplo) e das taxas de inscrição.

"Foi um processo muito desgastante. Tivemos que colocar dinheiro do bolso, assumir todos os riscos", diz Guilherme Brauner Barcellos, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar e um dos organizadores do evento.
O médico do título sou eu. Nas próximas postagens abordarei preferencialmente este assunto. Mas já quero registrar que pretendo desfazer a impressão causada pela frase de minha autoria publicada. Colocada fora do contexto no qual a falei, deixa o entendimento de que eventos desta natureza são inviáveis, e buscarei comprovar justamente o contrário.

Já nos primeiros contatos que sinalizavam a possibilidade da Folha enviar jornalista, deixei claro que deveria o jornal custear as despesas de sua equipe em Florianópolis, e assim ocorreu. 

segunda-feira, 8 de novembro de 2010

Interesses de laboratórios comandam quase tudo na saúde, afirma Carl Elliot

Saiu na Folha de São Paulo, texto de Cláudia Collucci:

ENTREVISTA /CARL ELLIOT Em 1989, Len iniciou residência médica em psiquiatria, após terminar a faculdade em Harvard. Trazia no currículo excelentes notas. Mas Len era uma farsa. Nunca esteve em Harvard. Era funcionário de um laboratório. A história, real, parece conto infantil perto de outras que surgem nas 224 páginas de "White Coat, Black Hat -Adventures on the Dark Side of Medicine" (jaleco branco, chapéu preto: aventuras no lado negro da medicina), do médico Carl Elliot, professor de bioética e filosofia na Universidade de Minnesota. Uso de "cobaias humanas" em estudos científicos obscuros, médicos sendo "porta-vozes" da indústria farmacêutica em troca de altas somas, doutores influentes que assinam artigos de escritores-fantasmas. A lista de falcatruas parece não ter fim. Elliot, 49, um dos principais nomes da bioética nos EUA, não promete imparcialidade na sua obra. "Meu interesse é no que tem de errado. Construímos um sistema médico em que o ato de enganar não é apenas tolerado, mas recompensado", afirmou à Folha o autor de outros seis livros na área. Nos últimos cinco anos, uma série de obras vem revelando que a indústria farmacêutica escapou a todo controle. Tem influência quase ilimitada sobre a educação, a pesquisa e os médicos. Pergunto a Elliot se os laboratórios não têm nada de bom, se são tão sombrios assim como ele pinta no livro. Ele não titubeia: "Sombrios? Deixei de fora os trechos mais desmoralizantes." A seguir, trechos da entrevista dada à Folha, por e-mail.

Folha - A imagem heróica da indústria, associada a drogas como a penicilina e insulina, parece ter ruído após tanto escândalos e poucas descobertas. A glória acabou?Carl Elliot - A penicilina não foi desenvolvida por uma indústria. Alexander Fleming a desenvolveu no St. Mary's Hospital, em Londres. E o trabalho crucial para a insulina foi feito na Universidade de Toronto. O problema hoje é que temos um sistema de desenvolvimento de drogas orientado para o mercado e não para as coisas que as pessoas doentes precisam. 
Você relata várias monstruosidades cometidas em ensaios clínicos. Isso ainda ocorre com frequência? A maioria dos medicamentos ainda é testada em pessoas pobres, especialmente nos estágios iniciais. Muitas pessoas não iriam se voluntariar para tomar remédios não testados, durante três semanas, sem receber pagamento. Esses voluntários são pessoas que precisam desesperadamente de dinheiro.
Qual o futuro do relacionamento entre a indústria farmacêutica e os médicos? A solução que vem sendo instituída aqui, nos EUA, é a transparência. Médicos podem aceitar todo dinheiro que quiserem, desde que não escondam isso. Mas meu palpite é que isso vai normalizar a prática. Não parece haver vergonha em tirar dinheiro do setor. Na verdade, ser escolhido para ser "líder" entre os médicos, pago pelo setor, é visto como uma honra.
Então, transparência também não resolve? Transparência importa, mas não é a solução. Propina é propina, mesmo se é recebida a céu aberto. A solução é eliminar os pagamentos, tal como fizemos com os juízes, jornalistas e policiais.
Médicos dizem ser impossível fazer estudos ou congressos sem a indústria. Verdade? Não é verdade. Eventos médicos podem ser feitos sem dinheiro da indústria. Ensaios clínicos já são mais complicados. O problema é que a indústria tem controle total sobre as pesquisas. Ela enterra os resultados negativos a fim de tornar as drogas melhores do que são. Isso não é ciência, é marketing.
É possível que médicos aceitem brindes da indústria e continuem independentes? Médicos nunca pensam que são influenciados por dinheiro ou presentes. Mas temos 20 anos de dados mostrando que eles são, sim.
A única solução seria cortar todas as relações entre médicos e laboratórios? Há colaborações aceitáveis. Mas se um médico é pago só para ler um conjunto de informações da indústria ou permitir que seu nome seja adicionado a um artigo escrito por fantasmas, esse tipo de pagamento tem que ser eliminado. Conversei com um representante de laboratório que construiu uma piscina para um médico só para levá-lo a prescrever mais receitas. Como alguém justifica isso?
Cláudia Collucci estará comigo no PASHA2010 discutindo estas questões na próxima sexta-feira. O assunto é quente!

sábado, 6 de novembro de 2010

Autonomia versus supervisão na RM

Recentemente houve uma greve nacional de médicos residentes. Exigiam aumento “salarial”. Diferente do que pude perceber em outras greves, algumas das quais participei ativamente, não houve cobranças por melhorias locais nos Programas de Residência Médica (PRM’s).

Não há o que melhorar na estrutura e no ensino dos PRM’s Brasil afora? Há treinamento sob supervisão adequada em todos eles?

Observo que a pouca motivação, que eu já percebo há mais tempo na maioria dos médicos com mais de 10 anos de formados, nos últimos tempos vem tomando conta dos mais jovens também, iniciando já no período da RM. Exemplo disto talvez seja o que aconteceu em feriadão ao longo deste ano. Preciso deixar registrado que não me sinto imune a este fenômeno, muito pelo contrário.

Fui ao hospital em uma segunda-feira, sendo que terça-feira era feriado, e liguei para o residente: “Vamos discutir os pacientes?”. “Ainda não avaliei todos, mas acho que está tudo mais ou menos estável, não sendo necessário então”, disse ele. Trata-se de um excelente residente de primeiro ano de Clínica Médica. Mas independente disto, minha questão é: residentes devem atender pacientes sem nenhuma supervisão nos finais de semana e feriados? Isto costuma ser a regra no meu serviço. No caso em questão, os pacientes ficariam desta maneira, sob inteira responsabilidade do residente, de sábado (inclusive) até quarta-feira? Considerando a possibilidade de que o round na sexta-feira fosse realizado pela manhã e na quarta somente à tarde, seriam mais de 120hs sob “treinamento” sem supervisão.

Alguns defendem essa independência como a necessidade de permitir “que aprendam com seus erros” e afiem seus instintos clínicos. Entretanto, se é verdade que as profissões devem propiciar aos aprendizes oportunidades para “praticar” seu ofício, erros em outras áreas têm, em geral, menores conseqüências. E sabemos que muito disto na Medicina é conseqüência de imperativos econômicos: as demandas da prática médica têm levado ao uso de profissionais em treinamento como força de trabalho mais barata. Preceptores não costumam ser bem valorizados/remunerados e, muito freqüentemente, não fazemos desta atividade uma prioridade.

Mas qual seria o balanço ideal entre autonomia e supervisão?

Tradicionalmente, preceptores se desviam para o lado da autonomia, entendendo que os principiantes devem aprender fazendo – originando o icônico mantra do treinamento médico “veja um, faça um, ensine um”.

No outro extremo, o moderno movimento de segurança do paciente reconhece que “aprender com os erros” é algo fundamentalmente antiético se está impregnado no sistema, e que não é razoável assumir que profissionais em treinamento irão saber sempre quando precisam de ajuda.

Dirigido em grande parte por este movimento de segurança do paciente, esse equilíbrio nos EUA vem pendendo ultimamente para o lado da supervisão, embora não haja uma fórmula mágica para responder a questão.

Naquela segunda-feira, respondi que esperaria em uma sala e ficaria a disposição caso fosse preciso. Não foi!

E enquanto em muitas equipes costumam fazer feriadão... trabalhos sugerem que finais de semana comuns já seriam suficientes:

Analysis of the mortality of patients admitted to internal medicine wards over the weekend. Am J Med Qual. 2010 Jul-Aug;25(4):312-8. 

The management of patients admitted during weekends may be compromised because the level of staffing in the hospital is often lower then. This study was conducted to assess what independent influence, if any, weekend admission might have on inhospital mortality. The authors analyzed the clinical data of 429,880 adults >14 years of age who were admitted to internal medicine wards in Spain after having presented to the hospitals' emergency departments. Overall mortality and early mortality (occurring in the first 48 hours) were examined, taking into account whether a patient was admitted on a weekend or a weekday, in addition to other parameters. Weekend admissions were associated with a significantly higher inhospital mortality than weekday admissions among patients admitted to an internal medicine service (odds ratio [OR] = 1.1; 95% confidence interval [CI] = 1.14-1.08). Differences in mortality persisted after adjustment for age, sex, and coexisting disorders (OR = 1.071; 95% CI = 1.046-1.097). Analyses of deaths within 2 days after admission showed larger relative differences in mortality between weekend and weekday admissions (OR = 1.28; 95% CI = 1.22-1.33). For patients admitted to an internal medicine service via an acute care visit to the emergency room, admission on weekends is associated with higher mortality than admission during the week. 

terça-feira, 2 de novembro de 2010

Ações judiciais: estratégia da indústria farmacêutica para introdução de novos medicamentos

Publicaram recentemente um estudo descritivo que analisou processos judiciais cadastrados no sistema de controle judicial do Estado de São Paulo, gastos realizados com o atendimento às ações judiciais e gastos totais de medicamentos: Rev Saúde Pública 2010;44(3):421-9

Em 2006, foram gastos 65 milhões de reais pelo estado de São Paulo com o cumprimento das decisões judiciais para atender a cerca de 3.600 pessoas. O gasto total em medicamentos foi de 1,2 bilhão de reais. No período estudado foram analisadas 2.927 ações, que foram ajuizadas por 565 agentes, dos quais 549 eram advogados particulares (97,2% do total de agentes). Os medicamentos solicitados nas demandas judiciais analisadas foram prescritos por 878 médicos diferentes. Ao analisar o número de ações ajuizadas por advogado, observa-se que 35% das ações foram apresentadas por 1% dos advogados.

Os dados das ações com os medicamentos classificados pelo seu fabricante mostram que poucos advogados são responsáveis pela maioria das demandas judiciais desses medicamentos. A observação de que mais de 70% das ações ajuizadas para certos medicamentos são de responsabilidade de um advogado pode sugerir uma relação estreita entre o advogado e o fabricante do medicamento.

O trabalho serve para reforçar a idéia de que a questão da interferência da indústria farmacêutica é muito mais ampla e não pode ser resumida em "médicos e big pharma". Soluções, da mesma forma, têm que ser sistêmicas.

Outras informações sobre o tema eu vinha postando em http://www.campanhaalerta.com.br/.

segunda-feira, 1 de novembro de 2010

Erros nossos de quase todo dia

Recentemente tive dois casos interessantes em minha equipe, em uma instituição pública de referência, que ilustram bem o hospital como um ambiente mais do que complexo.

Esteve internada uma senhora com múltiplas comorbidades e um quadro de icterícia colestática, que foi transferida de outra equipe clínica já com algumas coisas realizadas e aguardando um exame de imagem. Havia feito uma CPRE que evidenciou um cálculo, o qual foi retirado, mas a paciente não apresentou melhora. Em outra CPRE não encontraram cálculos, mas havia descrição de estreitamento de colédoco. Enquanto aguardava uma colangioressonância, a icterícia progredia e a condição clínica geral da paciente piorava. Ao recebermos ela, discutimos o caso com as informações que encontramos disponíveis e mantivemos o plano. Passaram-se dias, nada de nos viabilizarem o exame, e fomos ficando desconfortáveis, para não dizer outras coisas... E eis que chega um estagiário novo na equipe que, ao escutar a passagem do caso, lembra que havia acompanhado a mesma paciente enquanto em equipe cirúrgica. “E ela tinha consigo um laudo de colangioressonância feita em outro hospital, por isso não há esta informação no sistema. Colangiocarcinoma!”, contou ele. Fiquei paralisado! Fosse isto, em se tratando de uma paciente com múltiplas comorbidades, para a qual cirurgia talvez não fosse mais o melhor tratamento, a desobstrução, já a partir da CPRE, talvez fosse a modalidade terapêutica de escolha, para melhorar a qualidade de vida e a dignidade da paciente.

Em outro caso, seguramos a alta hospitalar de uma paciente para realizar um Holter de 48hs, já que talvez demorasse muito para ser feito ambulatorialmente. Estava programado para ocorrer no final de semana. Na segunda-feira, descobrimos que fizeram o teste na paciente errada, pois haviam trocado uma das pacientes de leito.

Erros na troca de informações estão entre os mais comuns. Há aqueles que ocorrem quando pacientes se movem de um lugar para outro, outros ocorrem mesmo quando o paciente está parado, porque há muitas trocas que ocorrem entre os profissionais da saúde. A presença de todas estas trocas e transições torna crítico considerar como a informação é passada entre os profissionais e as áreas.

Como já disse Robert Wachter, "nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags."

Hospitalistas no Brasil: pragmatismo, adaptações e... OPA! Transformação?

Há pessoas que não acreditam que poderemos ter, no Brasil, hospitalistas tal como no modelo de Wachter. Ou fazem de conta que não acreditam, pois até já existem hospitais aplicando a Medicina Hospitalar, mesmo que com algumas adaptações. Tenho percebido tentativas de recriar o termo "hospitalist" em organizações ainda não preparadas para mudanças. Algumas simplesmente passaram a chamar o plantão clínico que sempre tiveram de "equipe de hospitalistas". Estes hospitais talvez nunca venham a estar preparados para promover segurança do paciente de verdade, seja em modelo com hospitalistas ou sem.

Certa vez, conversando com Bob Wachter, pude perceber que a mudança de paradigma lá foi tão difícil como está sendo aqui. E já li muito sobre a história do movimento também. Talvez por isso não tenha pressa ou ansiedade. Mas quando percebo grupos gerando no Brasil mídia de qualquer espécie recriando o significado de hospitalista, de forma a encaixar no máximo de inovação que conseguem impor, se é que promovem alguma, não consigo não ficar incomodado.
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