quinta-feira, 30 de dezembro de 2010

Healthcare journalism: Also under the drug industry's influence?

Está disponível no UNISIMERS aula de Cláudia Collucci, da Folha de SP.

Cláudia e a Folha foram convidados por mim para abordar o tema no PASHA2010 e aceitaram sob a condição de que eles próprios teriam que financiar a ida da jornalista à Florianópolis.

Foi muito gratificante perceber que entenderam e valorizaram nossa proposta.

quarta-feira, 22 de dezembro de 2010

SHM2011 - International Hospitalists Section

Divulgo:
"Ladies and Gentlemen,
I am proud to announce to you that the Society of Hospital Medicine has approved the section on International Hospitalists as a provisional section within SHM.

To put this in perspective, SHM received over a dozen applications for provisional sections within SHM. Only two applications were deemed worthy by SHM to be deemed official provisional sections.

The International Hospitalists section of SHM has 2 broad goals:
· Provide a network for international hospitalists to communicate their issues;
· Foster integration and access to further professional development with their US based colleagues

The leadership will be composed of myself, Felipe Lucena from Pamplona, Spain, and Guilherme Barcellos from Porto Alegre, Brazil.

SHM has committed the following resources:
· Creation of listserve for members;
· Regularly scheduled conference calls with the leadership;
· Space to meet at the Annual Meeting;

Ladies and Gentlemen, the rest is up to us. It is up to us to form a clear agenda for: clinical care, medical education, development of research, and professional development.


What do I need from you:
· Please notify your colleagues who may be interested in joining the group and pass along their contact info to me.
· Spread the word

I will send a later email in January after Guilherme, Felipe and I meet with SHM staff to go over more definitive plans and an agenda.

Happy Holidays everyone, Efren

Efren Manjarrez, M.D., F.H.M.
Assistant Professor of Clinical Medicine
Director, Clinical Operations
Division of Hospital Medicine
University of Miami Miller School of Medicine
Diplomat, ABIM
Past Fellow AAP"
Para mais informações sobre o SHM2010, visite http://www.hospitalmedicine2011.org/.

segunda-feira, 13 de dezembro de 2010

Segurança do Paciente em pauta

Divulgo texto que escrevi e está sendo divulgado por Rede Nacional de Advogados Especializados na Área da Saúde:

Grande repercussão tem tido o caso da auxiliar de enfermagem de São Paulo que teria injetado vaselina em paciente ao invés de soro fisiológico. Faleceu uma menina de 12 anos.

Segundo divulgado na imprensa, “ela teria entendido que involuntariamente causou a morte da menina. De acordo com o delegado, a profissional disse que pegou dois frascos na mão que eram iguais e que, em um deles, leu a palavra soro e, no outro, achou ter lido. Após a morte, o hospital afirmou que pretende usar rótulos ou vidros diferentes para evitar que as duas substâncias sejam confundidas”.

Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) publicou o relatório To err is Human. Os dados apresentados foram surpreendentes: entre 44.000 e 98.000 americanos morreriam a cada ano em função de erros relacionados com a assistência à saúde. Mais recentemente, um estudo brasileiro analisou três hospitais do Rio de Janeiro e mostrou que oito em cada cem pacientes internados sofreram um ou mais eventos adversos. A maioria dessas ocorrências foi classificada como evitável.

Segundo o moderno movimento de segurança do paciente, isso não significa que os milhões de médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e demais profissionais de saúde queiram causar dano às pessoas ao cometerem todos estes erros. É preciso entender e aceitar que o problema poucas vezes se refere “às maças podres” (apesar de haver algumas), mas usualmente ao profissional comprometido e dedicado trabalhando em um sistema que não prioriza a segurança e que, enquanto depender da inexistência do erro humano, estará condenado ao fracasso – e casos como este se repetirão cada vez mais.

É preciso promover uma nova cultura em relação ao tema, que seja amparada em princípios como “se errar é humano, como encarar verdadeiramente a questão?”. O maior problema, se continuarmos a insistir em tratar o assunto apenas com a postura de querer punição ao profissional da linha de frente nos casos que viram conteúdo midiático, é incentivarmos um ambiente que estimula ainda mais o silêncio e não se prepara de verdade para antecipar falhas e interceptá-las, antes que causem danos. Lucian Leape, da Escola de Saúde Pública da Harvard, escreveu recentemente que “mais de meio século de teoria e experimentação em psicologia cognitiva, engenharia de fatores humanos e vários campos de alto risco, principalmente o da aviação, dão força a esta recomendação: aperfeiçoe os sistemas, se quiser minimizar os danos”.

Cuidemos para não fazer da auxiliar de enfermagem uma “segunda vítima”. Talvez ela somente tenha sido surpreendida “segurando o revólver fumegante” e não deva ser vista como quem o disparou. Há problemas e falhas de processos óbvias no caso. Fosse na aviação, a aeronave sequer decolaria, porque os próprios pilotos e comissários não aceitariam. Na saúde, segundo Robert Wachter, expert em segurança do paciente, “nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags".

Transformemos esta triste realidade por uma visão sistêmica – e somente assim beneficiaremos milhares com maior segurança em nossos hospitais. Nada mais traz esta menina de volta, mas provavelmente enquanto escrevo este texto, vários erros estão acontecendo nos hospitais mundo e Brasil afora. E é preciso interceptá-los.

Leia também em Rede Nacional de Advogados Especializados na Área da Saúde: Erro Médico em hospital: 440 problemas em um ano

Outros textos meus sobre o assunto:

Reflexões sobre problemas e erros na assistência à saúde e o caso Ulbra

Os erros nos hospitais estão lá, esperando que nós os encontremos ou que eles nos encontrem

sábado, 11 de dezembro de 2010

Artigo sobre conflitos de interesse publicado no Jornal da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva

Eu e o Dr. Paulo Ricardo Cardoso publicamos no SOMITI Informa ano 18, número 44, de novembro de 2010 o artigo intitulado Existindo conflitos de interesse, todos somos influenciáveis (até mesmo os médicos, até mesmo os autores deste artigo).

Divulgo abaixo:

Relacionamento entre médicos e indústria farmacêutica, conflitos de interesse, e preocupações quanto ao impacto disto em qualidade assistencial, custos e educação médica têm cada vez mais sido pauta de discussões, algumas calorosas, no meio médico acadêmico, associativo, e também na mídia de uma maneira geral.

Enquanto muitos médicos consideram que as preocupações são justas e que discutir o assunto é necessário, outros se ofendem ao simplesmente observar esta discussão vir à tona (“é uma afronta a nossa integridade e põe em cheque a ética profissional de toda a corporação”). Esses indivíduos acreditam que sua devoção à Medicina e aos pacientes (que efetivamente costumam ter) os protegem de influências externas. Entretanto, esta visão pode se basear em falta de compreensão ou entendimento incompleto da psicologia humana. Conflitos de interesse são problemáticos não apenas porque são comuns, mas principalmente porque as pessoas pensam incorretamente que sucumbir a eles ocorre apenas por corrupção intencional, o que não é verdade. Sucumbir a conflitos de interesse pode ocorrer sem que percebamos.

Outras vezes até percebemos os potenciais conflitos de interesse em si, mas reconhecendo (corretamente) que se expor não significa por si só sucumbir ou cometer ato antiético ou imoral, criamos justificativas para aceitá-los e aumentamos os riscos. A relativização poderia se dar por acreditarmos em um benefício maior para o movimento ou grupo que representamos, por exemplo. Na prática, ocorrem pressões para relativização variadas e por todos os lados.

O cérebro ético

Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesse não os afetam, pois na maioria das vezes isto se dá no subconsciente. É compreensível, então, que a maioria de nós se enxergue como pessoas éticas que sob hipótese alguma colocariam sua objetividade a venda.

Evidências da psicologia oferecem uma perspectiva diferente, na qual julgamentos podem ser distorcidos ou enviesados sem que percebamos ou sendo isto percebido tarde demais. Foi por isto que optamos por fazer o PASHA2010 independente: reconhecimento de nossa própria fragilidade.

Relacionamento entre médicos e farmacêuticas: um assunto complexo

Não é raro nos vermos envolvidos não porque queremos, sequer porque nosso subconsciente nos prega uma peça, mas porque estaríamos simplesmente impossibilitados de traduzir a verdade. Algumas vezes, os dois intensivistas que subscrevem este artigo defenderam o Early-Goal Directed Therapy (EGDT) em palestras. A estratégia de Rivers tem plausibilidade biológica. E há um ensaio clínico randomizado demonstrando redução de mortalidade. Paralelamente, há publicada no The Wall Street Journal denúncia de que pacientes teriam “desaparecido” do estudo após o processo de randomização. E o WSJ sugere que Rivers e seu hospital tenham recebido milhões da empresa fabricante da tecnologia usada no grupo EGDT.

[New Therapy for Sepsis Infections Raises Hope but Many Questions]
[More Questions About Conflicts of Interest and "Surviving Sepsis"]

Será que quando demos as palestras, estávamos enganando sem saber? Não temos esta resposta – queremos um “novo” ensaio clínico. Se não fizermos nada para melhorar, o que estará em causa é a sobrevivência do próprio modelo da medicina baseada em evidências, que tanto êxito nos trouxe até hoje.

Declaração de conflito de interesse

A resposta da comunidade acadêmica a conflitos de interesses normalmente se dá através da exigência de declaração. Não é suficiente. E algumas evidências demonstram que pode até piorar as coisas.

Conclusões

A verdade que se descortina é que não somos tão livres para pensar e decidir quanto queremos acreditar, fato que encontra seu viés bioético no entendimento que as decisões são tomadas dentro de certos graus de liberdade, mais ou menos condicionados interna e externamente. Quanto mais individual nossa perspectiva sobre a realidade, menor sua pretensa objetividade.

Há aqueles que tentam nos desqualificar neste debate dizendo que estaríamos querendo ser paladinos da moral e da ética. Pensássemos isto e buscaríamos fazer eventos com a indústria e aproveitar o melhor dos dois mundos. Infelizmente, somos influenciáveis!

Bem como entendemos que as sociedades médicas de especialidades têm a obrigação especial de aderir a padrões éticos rigorosíssimos. Para somente então cobrar de seus membros algo próximo disto.

Leituras recomendadas:
Conflicts of Interest - Challenges and Solutions in Business, Law, Medicine, and Public Policy (2005)
Conflict of Interest in Medical Research, Education and Practice (2009), Institute of Medicine (IOM)
The Dirt of Coming Clean: Perverse Effects of Disclosing Conflicts of Interest - Journal of Legal Studies, vol 34 (January 2005)
Professional medical associations and their relationships with industry: a proposal for controlling conflict of interest. JAMA. 2009 Apr 1;301(13):1367-72.

quinta-feira, 2 de dezembro de 2010

Órteses, próteses e conflitos de interesse

Um médico conhecido, ao cruzar comigo em corredor de hospital, perguntou sobre o seminário no CREMESP, mais precisamente sobre o resultado do debate sobre órteses e próteses.

“Tenho receio que isto estoure forte. Tu bem sabes que é uma questão complexa. Sei que não aceitas brindes ou benefícios da indústria farmacêutica, mas e quando a decisão não é sequer individual? Vocês intensivistas atuam cada um por si, mas há várias especialidades como a ortopedia onde os médicos se organizam em grupos, a partir do qual formam até empresas juntos. Tu achas que neste cenário é possível querer bancar o Joãozinho do passo certo?”

É o que pode acontecer em sociedades médicas. Compreendo o colega perfeitamente.

Há gente procurando vorazmente culpados neste cenário. É preciso que se dêem conta de que não devem fazer isto, o que não significa que devamos deixar passar imunes os casos de corrupção intencional que surgirem. O maior problema da abordagem “caça as bruxas” é criarem um ambiente de adversidade que estimula ainda mais o segredo do que a abertura necessária para efetivamente avançarmos. Soluções sistêmicas são as melhores! E paremos de ser hipócritas: é preciso remunerar melhor o médico.

Aspectos econômicos da Medicina Hospitalar

Recentemente recebi e-mail de gestor médico de importante hospital, onde escreveu:

Gostaria de conversar com você, trocar um pouco de experiências, gostaria de sugerir a implantação de um modelo hospitalista em uma ala do hospital (como exercício).

Mas há muita resistência dos administradores, uma vez que enxergam perda de rendimentos. Gostaria de poder argumentar com eles acerca de eventual redução na utilização de recursos do hospital, o que poderia trazer queda no faturamento hospitalar


Tenho a impressão que a resistência que descreve pode estar se dando em parte por confusão de conceitos, e não por resistência à Medicina Hospitalar propriamente dita (por parte dos adminstradores, pelo menos).

Em recente Fornecedores Hospitalares há reportagem onde contam que um hospital gasta 60 mil reais por mês para manter hospitalistas. Ocorre que o hospital contratou médicos para um plantão clínico que assume protagonismo em Time de Resposta Rápida, além de auxiliar em questões de interesse administrativo e outras relacionadas à qualidade assistencial e segurança dos pacientes da instituição. Mas sem assumir diretamente nenhum dos pacientes (até bem recentemente, pelo menos), o que caracteriza um plantão clínico apenas, e não Medicina Hospitalar.

Apesar do modismo e de incentivos de gigantes como o Institute for Healthcare Improvement, os TRR’s até o momento não demonstraram ser realmente capazes de reduzir mortalidade (os principais trabalhos são negativos). Não se sabe ao certo se os benefícios eventualmente encontrados em avaliações tipo antes-depois em centros únicos são atribuíveis aos TRR's em si ou a educação da equipe de enfermagem na boa aplicação de "critérios de chamada". Custo-efetividade em comparação com outras intervenções que busquem evitar paradas cardiorrespiratórias nos hospitais ainda requer cuidadosa avaliação para o bem do sistema, pois talvez devamos ter outras prioridades antes dos TRR’s, como, por exemplo, aumentar a relação enfermeiro por leito e melhor educá-los (há trabalhos positivos até em relação à mortalidade e demonstrando custo-efetividade) ou estimular a utilização de hospitalistas de fato.

Defendo ainda que caso se opte por iniciar um TRR em hospital, que seja sem a necessidade de staff adicional. Pode sair da UTI, por exemplo, aproveitando quem já é contratado do hospital e possui expertise no manejo de pacientes graves. Este modelo pelo plantão clínico tem tudo para ser muito oneroso, embora em muitas instituições ainda acredito que sejam necessários e utéis.

Segundo Provonost, "it would be a mistake to reject the teams with the same haste that we accepted them“.

Interessante trabalho observacional apresentando no PASHA2010 sobre TRR demonstrou que reduziram PCR’s no andar. Dos pacientes que foram a óbito em até 48h após o atendimento do TRR, mais de 80% poderia estar em cuidados paliativos. Gasto de pólvora em chimango? Pior: pacientes recebendo a abordagem errada e deixando de serem beneficiados por paliativismo. Nesta instituição, por exemplo, se alocassem parte significativa dos recursos hoje empregados no TRR em um programa de medicina paliativa, talvez beneficiassem mais pessoas sem a necessidade de extinguir o TRR - que poderia ser redimensionado. Sorte que lá medem, avaliam e reorientam, se necessário. É uma instituição com sólida cultura de qualidade e segurança.

É isto, somente conhecendo cada realidade e reavaliando sempre tudo que se faz é que buscamos a (inatingível) perfeição!

É importante citar ainda, em resposta ao colega, o caso do Hospital Santa Isabel de Blumenau, onde atuei como colaborador. O HSI é um filantrópico. Os hospitalistas iniciaram no SUS, mas estão crescendo em direção aos pacientes com convênios. Os dados que temos de lá são de pacientes do SUS. Foram incluídos 509 pacientes do período pré-hospitalista e 423 pacientes do período pós-hospitalista. Houve tendência na redução de média de dias de internação de 10,4 para 7,6. Com essa redução, houve um acréscimo na rotatividade de pacientes. Considerando apenas o repasse de AIH´s, fizemos uma economia de mais 100.000 reais no período de 6 meses.

Na saúde suplementar? Cabe lembrar que ainda predomina nos EUA o “nosso” fee for service. E o fato é que mesmo com o "nosso" modelo de remuneração conseguem igual aumentar o faturamento hospitalar com hospitalistas, basicamente por fazerem eles usualmente muito parecido em termos de utilização de recursos do hospital se comparados com o médico que atua no modelo tradicional, mas mais eficientemente ( = rotatividade!) E quem “contribui” para sistemas onde hospitais atuam como varejistas de insumos são pacientes “quentes”, agudos.

quarta-feira, 1 de dezembro de 2010

Como sociedades médicas podem permanecer relevantes?

How Medical Societies Can Stay Relevant

"How relevant are professional physician organizations in 2010?"

"Why should a doctor join the American Medical Association or any other local physician organization?"

"medical societies can’t do what doctors aren’t motivated to do"


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