quinta-feira, 31 de março de 2011

Fortalece-se a corrente por evento com Wells... agora é Santa Catarina quem convida:

AMERERS convida para evento com Phil Wells

O livro sobre segurança do paciente que não será publicado

Eu estava organizando algumas coisas e achei anotações relativas a livro que estava pensando em produzir. Não avancei além de algumas dezenas de páginas de Word com anotações soltas que fiz durante os anos 2009/2010 sobre casos clínicos. A ideia era preparar um livro espelhado em Internal Bleeding: The Truth Behind America's Terrifying Epidemic of Medical Mistakes e adaptado à realidade brasileira.

Vinha trabalhando na época em um hospital referência no atendimento do Sistema Único de Saúde e pretendia desenvolver um trabalho que discutisse o assunto dos erros na assistência à saúde de maneira absolutamente construtiva. Quando desenhei na minha cabeça o livro, só considerei fazê-lo com apoio da alta direção do hospital.

Fui me tornando aos poucos, nesta instituição, um médico descontente e descomprometido (conceito adaptado de Press Ganey Associates, Inc). Não tenho vergonha de reconhecer, pois percebo isto como bastante comum e é um assunto que deve ser mais e melhor discutido. Aos poucos, fui percorrendo os seguintes estágios: satisfeito e comprometido, descontente e comprometido, chegando à situação de descontente e descomprometido. Neste momento, decidi sair. E passou a ser obrigatório sepultar a ideia do livro. Por quê?

Porque somente seria escrito da maneira adequada, como manda o moderno movimento de segurança do paciente, se eu ainda fosse um médico satisfeito e comprometido com o hospital. Para então eu trabalhar com a alta direção a publicação de casos da própria instituição onde caminhos mais seguros poderiam ter sido trilhados e ter a confiança e o respaldo deles para tornar isto público e discutir. A ideia inicial era fazer um trabalho que elevasse o nome da organização por traduzir uma cultura de segurança moderna e solidária. Eu teria que peneirar entre os casos aqueles onde o problema acontecido fosse inequivocamente de processo assistencial dentro de uma visão sistêmica e jamais causado por erros de um profissional individualmente ou de uma deficiência muito própria da instituição e que acabasse por expo-lá perante concorrentes e usuários. Seriam explorados apenas eventos ou circunstâncias que poderiam resultar, mas não resultaram, em dano desnecessário ao paciente. O foco não seria culpabilidade, mas uma discussão madura de como aprender com os fatos ocorridos e melhorar o Sistema Único de Saúde de uma forma global.

O bom senso me obriga a abandonar a ideia. Eram histórias como estas abaixo que seriam filtradas e trabalhadas. Nem todas aqui preenchem os critérios que identifiquei acima e não necessariamente constariam no livro:

Paciente E, feminina, 44 anos, internou no hospital via emergência no dia 30 e na enfermaria no dia 31. Discuti o caso com residentes de Clínica Médica pela primeira vez no dia 3 à tarde. Portadora de artrite reumatóide e usando Prednisona, Metotrexate e Adalimumab, internou por febre, calor, rubor e dor na região auricular esquerda, drenagem de secreção. Não foi realizada otoscopia na enfermaria por “otoscópio sem pilhas”. Não havia nenhum registro do PS de realização de otoscopia. Avaliação da Otorrino havia sido solicitada no dia 30, e não tinha sido realizada até o dia 3. Achados de tomografia computadorizada sugeriam otomastoidopatia inflamatória aguda à esquerda. Houve melhora importante dos sintomas com antibioticoterapia endovenosa e analgesia. A paciente evoluiu satisfatorialmente e teve alta para que fosse vista pela Otorrino ambulatorialmente.

 Pontos que poderiam gerar discussões interessantes:

- Ausência de exame físico completo durante toda a internação, enquanto não faltou a solicitação do exame tomografia, por mais necessária que fosse. A paciente poderia ter um corpo estranho no canal auditivo;

- Final de semana inteiro com residentes de Clínica Médica sem supervisão; ausência de preceptoria ou sistema de retaguarda oficial em tempo integral. No livro Understanding Patient Safety, de Wachter, ele fez um capítulo específico sobre isto, e seria bastante rica a discussão baseada na nossa realidade e legislação. The residents “needs enough rope to hang themselves, just not enough to hang the patient”. O assunto é complexo e controverso.

- Consultorias: como melhorar a eficiência?

Paciente T, masculino, 60 anos, entrou no hospital via emergência no dia 28 e na enfermaria no dia 31. Ex-tabagista, internou com uma síndrome clínica compatível com o diagnóstico de provável pneumonia e com dor pleurítica. Prescrita antibioticoterapia imediatamente após sua chegada no PS, em desacordo com o protocolo da instituição para PAC. RX de tórax do dia 30, o primeiro realizado, evidenciou importante derrame pleural septado à esquerda. Chegou à enfermaria sem nenhum indício de sepse grave, com melhora da curva térmica após início do antibiótico, mas perdeu 5 dias de tratamento completo: havia indicação de drenagem de tórax e ela deveria ter sido interceptada ainda na emergência.

Paciente L, 64 anos, internou no hospital via emergência no dia 22. Portador de neoplasia de próstata avançada, com metástases ósseas, internou por sintomas gerais, bastante anêmico, necessitou de transfusão. No dia 24, foi visto na enfermaria, estava melhor das queixas que se faziam presentes na chegada ao hospital, mas apresentando dor no membro inferior esquerdo. Registro de queda do leito no dia 23. RX solicitado no dia 27, por piora da dor e porque a história de queda do leito veio à tona. Resultado liberado em 29: fratura transversa acometendo o acetábulo, porção superior da epífise femural e a linha ileopectínea esquerda. Avaliado pela Traumato no dia 1.


Vários aspectos de segurança do paciente e para melhoria de processos assistenciais poderiam ser explorados a partir destes casos.

Paciente E, feminina, 63 anos, internou no hospital via emergência no dia 13 e na enfermaria no dia 21. Internação hospitalar por icterícia e provas de colestase alteradas. Colecistectomizada no início de dezembro após episódio de pancreatite aguda leve por cálculo. Submetida à ecografia abdominal e colangio-ressonância, que não deram o diagnóstico. Definido plano de realizar CPRE desde que chegou à enfermaria, FA e BD foram aumentando progressivamente. CPRE feita dia 5, com cálculo distal que foi removido. Perceba o tempo transcorrido entre a admissão hospitalar e o procedimento que deu solução rápida e definitiva ao problema, viabilizando breve alta hospitalar. Reflita sobre complicações.

Quase junto deste último caso esteve internada na equipe uma moça com coledocolitíase. Ela esperou muito pela CPRE, apresentou melhora espontânea e, ao final, ameaçou a equipe de processo porque, segundo ela, quase foi submetida a um procedimento desnecessário. Infelizmente ela não compreendeu bem os fatos, mas não consegui ficar irritado ou magoado. Ela estava apenas exteriorizando sua compreensível irritação com o sistema...
"Nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags." – Bob Wachter

terça-feira, 29 de março de 2011

Relacionamento entre médicos e farmacêuticas: por que é importante assumir a liderança na discussão?

Por que os médicos precisam assumir a liderança na discussão que envolve o [inevitável] relacionamento entre a indústria farmacêutica e eles próprios, conflitos de interesse e o potencial impacto disto nos custos e na qualidade da assistência prestada à população?

Porque somente assim seremos vistos como parte da solução e não como parte do problema!

E isto é necessário, na medida em que o tema está cada vez mais sendo discutido por todos, profissionais da saúde de um modo geral, mídia e os próprios pacientes e familiares.

Mas o assunto é indigesto para nós médicos. Muitos não aceitam sequer que se tangencie ele ("se isto existe, não passa nem perto de mim e quanto mais se fala pior para todos"). O problema é que, queiramos ou não, está na moda. E se não participarmos como protagonistas da discussão, vamos ser vítimas dela.

Veja só o tom que é dado por alguns neste debate: 


  “A Máfia Médicaé título de livro que explora a discussão do relacionamento entre a corporação médica e o capitalismo. Se é verdade que a autora se utiliza de vários argumentos que eu mesmo emprego, perceba até onde ela vai e reflita sobre os potenciais riscos à saúde das pessoas:

"trata-se de uma autêntica máfia médica, de um sistema que cria enfermidades e mata por dinheiro e por poder"

"as autoridades mentem quando dizem que as vacinas nos protegem, mentem quando dizem que a AIDS é contagiosa e mentem quando dizem que o câncer é um mistério"



Isto sim definitivamente não ajuda os médicos e muito menos os pacientes. Movimentos semelhantes já levaram ao que chamo de anti-psiquiatria, em parte ilustrado pela mal conduzida luta anti-manicomial, entre outros.

É preciso parar de se discutir estas coisas de forma maniqueísta! Lembro que na busca por patrocinadores para o PASHA2010, evento onde não aceitamos parceria com a indústria de medicamentos, em reunião com representante de uma determinada entidade que não identificarei, escutei: "Vou lutar pela aprovação do apoio, afinal de contas somos de esquerda e compartilhamos desta luta contra a indústria farmacêutica e o imperialismo". Nunca disse a ele ou a ninguém que sou contra a indústria ou o capitalismo. Como se defender o que defendo não pudesse ser feito na perspectiva de alguém que não é de esquerda, socialista ou comunista. Como se estimular a discussão sobre alguns excessos do capitalismo de mercado não pudesse ser feito de dentro. Ora bolas, nunca fui contra empresas farmacêuticas. Discuto a relação que nós médicos estabelecemos com elas e luto por uma mudança de postura dos médicos e de suas sociedades de especialidades.

No outro extremo, já escutei de alguns colegas coisas do tipo: "trocar o conflito de interesse com a indústria pelo com o governo? (em referência a algumas entidades governamentais que já me apoiaram). Prefiro a indústria, sou capitalista!". Como se enfrentar conflitos de interesse fosse necessariamente sucumbir a eles (e definitivamente não sendo, este tipo de postura contraria justamente a tese de alguns de que é possível trabalhar de maneira sistêmica educação médica com a indústria de uma forma saudável). Como se não fosse pelo menos importante observar de perto o que o nosso governo, independente de qual seja sua corrente política, está pensando sobre saúde. E como se princípios éticos e valores não tivessem que ser aplicados por todos.

Este maniqueísmo é, em minha opinião, patético!

Quando ajudei a criar no Sindicato Médico do Rio Grande do Sul a Campanha Alerta, minha ideia sempre foi atingir o predominante universo dos bons e zelosos profissionais médicos que se vêem também envolvidos em questões de conflitos de interesse sem perceber, jamais o profissional que age deliberadamente em favor da indústria. Queria tornar o médico parte da solução! A exemplo de campanhas como esta abaixo, defendida por lideranças como Jerome Kassirer:
http://npalliance.org/action/the-unbranded-doctor/

sexta-feira, 25 de março de 2011

Phil Wells tem encontro marcado com brasileiros

07/04/2011, 17hs (horário de Brasília)

http://panamericanhospitalists.blogspot.com/2011/02/save-de-date-april-7-2011-pasha-meeting.html

Lista final dos locais onde reuniremos pessoas no Brasil para a atividade semi-presencial com Phil Wells participando do Canadá. Informações: por favor contactem os coordenadores locais.

No Rio Grande do Sul:
      Caxias do Sul, auditório do Hospital Pompéia
            Contato: Tiago Daltoé
      Hospital de Clínicas de Porto Alegre
            Contato: Diego Millán Menegotto

Em Santa Catarina:
      Blumenau, auditório do Hospital do Pulmão
            Contato: Roger Pirath Rodrigues
      Balneário Camboriú, auditório do Hospital Unimed Litoral
            Contato: Diogo Machado

No Paraná
      Curitiba, auditório de Teleconferência do HC
            Contato: Gibran Frandoloso

No Rio de Janeiro
      Rio de Janeiro, auditório no Hotel Windsor
            Contato: Abel Magalhães

Em São Paulo
      São Paulo, anfiteatro da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas
            Contato: Lucas Santos Zambon

Na Bahia
      Salvador, Hospital do Subúrbio
            Contato: Yanne Amorin

Estatísticas da Medicina são exatas, mas interpretações, não

O autor é articulista da Folha de São Paulo: HÉLIO SCHWARTSMAN. Diz respeito ao que foi postado imediatamente abaixo.

A chamada medicina baseada em evidências se funda na estatística, a qual, sendo uma ciência exata, deveria ser capaz de nos fornecer algumas certezas, como responder de uma vez por todas se a terapia de reposição hormonal deve ser utilizada.

No mundo real, contudo, não só não encontramos tal nível de precisão como ainda topamos com trabalhos que desmentem o consenso da semana anterior para, alguns meses depois, serem eles mesmos questionados por outros estudos.

A boa notícia é que a estatística é inocente. Ela continua sendo uma ciência exata. O problema é que nós, seres humanos (médicos incluídos), não somos muito bons em processar as informações que ela nos fornece.

Dizemos que um trabalho tem significância estatística quando é improvável que seus resultados tenham sido produzidos só pelo acaso.

Mas o que entendemos por “improvável”? Evidentemente, é impossível ter 100% de certeza. De modo geral, quando temos 99% de significância ou mesmo 95%, nos damos por satisfeitos e afirmamos haver evidências em favor da nossa hipótese.

A questão é que raramente olhamos para o reverso desse número. No caso da significância em 95%, de cada cem testes que fizermos, a estatística prevê que cinco estarão fora de alcance, podendo apresentar qualquer resultado. Num mundo que produz milhares de trabalhos científicos por semana, é uma questão de tempo até que surja um estudo que contradiz os anteriores.

A “solução” da comunidade médica tem sido apostar nas metanálises, nas quais se avaliam grupos de estudos mais ou menos parecidos.

E as sutilezas da estatística não são o único nem o maior problema. Por vieses neurológicos diversos, as pessoas (médicos inclusive) dão mais valor a instintos e percepções afetivamente determinadas que a dados científicos.

Em “O Andar do Bêbado”, o físico Leonard Mlodinov conta a história de um importante médico que, ao comentar um trabalho de US$ 12,5 milhões, que praticamente demonstrava que a popular combinação dos suplementos alimentares glucosamina e condroitina não era melhor do que placebos na prevenção da artrite, insistiu em afirmar que o tratamento era possivelmente benéfico.

Seu argumento, registrado nos arquivos da rádio pública dos EUA: “Uma das médicas da minha mulher tem um gato e ela diz que o gato não se levanta de manhã sem uma dose de glucosamina e sulfato de condroitina”.

Se em situações normais já é difícil trocar nossos instintos selvagens pelas abstrações dos estudos controlados, isso fica quase impossível quando esses instintos são reforçados pelos cheques da indústria farmacêutica.

Conflito de interesses marca pesquisas sobre menopausa

A maioria dos estudos favoráveis à terapia de reposição hormonal para tratamento da menopausa foi escrita por autores que têm ligações com a indústria de remédios.

Significa que pesquisadores pró-reposição declararam ter recebido pagamentos de laboratórios por palestras ou financiamento de estudos.

É o que revela uma revisão de 50 pesquisas sobre a terapia, publicadas por dez autores entre 2002 e 2006.

O período foi escolhido por causa da publicação do estudo Women Health's Initiative, em 2002, mostrando que a reposição aumenta riscos de câncer da mama e de doenças cardiovasculares.

Oito dos dez autores afirmaram ter recebido pagamentos da indústria. Dos 50 artigos analisados, 32 foram considerados favoráveis à terapia, entre os quais 30 foram escritos por autores com conflitos de interesse.

A análise foi feita por pesquisadores do Georgetown University Medical Center, em Washington, e publicada no "PLoS Medicine".

Segundo uma das autoras, a médica e professora de farmacologia da Georgetown University Adriane Fugh-Berman, tons promocionais em relação a drogas devem ser vistos com desconfiança.

"Promoção, em geral, é inconsistente com ciência. Pode significar uma influência do marketing da indústria sobre o artigo, mas isso é difícil de provar", disse à Folha.

César Fernandes, presidente da comissão de climatério da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetricia, diz que médicos devem ligar o "desconfiômetro" para esses estudos.

"É óbvio que há marketing agressivo das farmacêuticas, elas querem influenciar os médicos", diz Fernandes.

A existência dessas relações e as conclusões da revisão, porém, não desqualificam autores sérios nem colocam a eficácia do tratamento à prova, segundo Fernandes.

"Não estamos falando de pesquisadores irrelevantes. Será que não são os médicos mais consultados pelas empresas por suas contribuições para a literatura?"

Já Berman diz que eles são selecionados para palestras e consultorias porque o que dizem apoia a mensagem da indústria. "A indústria cria um falso consenso na comunidade médica porque vozes racionais são abafadas."

Mauro Haidar, chefe do setor de climatério da Unifesp, diz:"Se pensarmos assim sobre conflitos de interesse, não tem congresso. E há de ter a mesma desconfiança em relação a outras drogas."

SOB MEDIDA

Alguns dos argumentos presentes nos estudos favoráveis dizem que os testes clínicos não devem guiar tratamentos individuais.

É o que pensa Fernandes. "Medicina não é feita no atacado, e sim caso a caso. Não é prêt-à-porter, é alta costura."

Segundo ele, é preciso pesar a história da paciente, gravidade dos sintomas e prós e contras do tratamento.

"Nenhum remédio é bonzinho. Sempre há riscos, mas eles têm que ser informados", diz Fernandes.

Para a autora da pesquisa, a reposição só é útil se os sintomas da menopausa forem muito incômodos. "Funciona bem para algumas, mas deve ser usado apenas em casos graves, ou os riscos superam benefícios."

Fonte: Folha de São Paulo

segunda-feira, 21 de março de 2011

Como o hospital deve apresentar aos potenciais clientes o modelo de MH?

Veja como o Yakima Valley Memorial Hospital vende a ideia:

Hospitalist Frequently Asked Questions: 
Why is a hospitalist caring for me?

Your own primary care physician may request that a hospitalist be in charge of your care during your hospital stay. This way, you have the benefit of being seen by a doctor whose practice is entirely focused on the care of hospitalized patients. In addition, this can enable your primary care doctor to be more available to you in the office, rather than trying to maintain a schedule of seeing patients in the office and in the hospital.

How does the hospitalist practice work?

The hospitalist will be in charge of your care and will see you every day to direct your treatment while you are in the hospital. This doctor is available to you and your family to answer questions and discuss your care. The hospitalist works at the hospital full time to provide for your care and attend to any emergencies that may arise. He or she may consult other doctors to participate in your care as well.

The hospitalist will make arrangements for any prescriptions you may need when you are discharged. You may be asked to make an appointment with your primary care doctor or other doctors soon after discharge.

Since hospitalists do not have an outpatient practice, you will not have an appointment to see the hospitalist again after discharge. However, you may contact the hospitalist after discharge if you have any questions about your hospital stay.

What is the relationship between the hospitalist and my care physician?

The two doctors work together. Your primary care physician can provide information about your past health history to the hospitalist, and the two doctors can discuss any significant findings or events. At the time of your admission and discharge, the hospitalist prepares a detailed report of findings and treatment plans that is sent to your primary care physician. Your primary care physician asks the hospitalist to be in charge of your care while you are in the hospital, but is welcome to check on you and discuss your care with the hospitalist any time during your hospital stay. When you are discharged, you will return to the care of your primary care doctor.

What if I need another specialist while I’m in the hospital?

Consultations from other physicians are necessary in some cases and the hospitalist can arrange for these as necessary. If you have already been seeing other doctors at Memorial or elsewhere, be sure to let the hospitalist know so that he or she can obtain all available medical information about you.

sexta-feira, 18 de março de 2011

Relacionamento entre médicos, estudantes de medicina e farmacêuticas

Durante o PASHA2010, aplicamos um questionário sobre Relacionamento entre médicos, estudantes de medicina e farmacêuticas. Infelizmente não recolhemos um n suficiente para gerar uma publicação científica, mas de qualquer forma vamos aqui apresentar os dados. Consideramos repetir a iniciativa em algum momento.

40 pessoas entregaram os questionários preenchidos. 65% dos respondedores eram estudante de Medicina. Os demais se identificaram como médicos ou gestores.

Quando questionados se é apropriado receber presentes da indústria farmacêutica de baixo valor monetário (canetas, mousepads, etc), a maioria (61%) respondeu que sim (concordo fortemente ou concordo).

Quando questionados se é apropriado receber presentes da indústria farmacêutica de maior valor monetário (smartphones, inscrições em congressos, viagens, etc), a maioria (71%) respondeu que não (discordo fortemente ou discordo).

Quando questionados se os materiais educativo-promocionais distribuídos pela indústria farmacêutica são usualmente fontes confiáveis para obter informação a respeito de novos medicamentos, a imensa maioria respondeu que não.

Apesar de não confiarem na informação dos propagandistas, de considerarem inadequados os presentes de alto valor monetário e de alguns terem respondido espontaneamente em espaço que era livre desdenhando da importância de presentes de baixo valor monetário, quando questionados se o seu hospital ou faculdade deve impedir o contato de representantes de laboratórios, 54% dos médicos não concordam. Os estudantes têm uma tendência a concordarem, mas também parecem bastante divididos.

A maioria não acha inadequado que o médico receba presentes de baixo valor monetário, e também não considera (58%) que estes presentes influenciem a prescrição médica.

A maioria considera inadequado receber presentes de maior valor monetário e aceita (65%) que influenciam as prescrições médicas.

O PASHA2010 não aceitou financiamento de indústrias de medicamentos como política de conflitos de interesse, acreditando ser importante para a promoção do uso racional. Quando questionamos os participantes se eventos médicos com a participação das farmacêuticas tendem a ser enviesados, 84% responderam que sim (concordo fortemente ou concordo).

O fato do PASHA2010 não ter estabelecido por opção nenhuma forma de relação com a indústria farmacêutica teve alguma influência na sua decisão de participar?

3% responderam que influenciou negativamente, 36% que influenciou positivamente. A maioria referiu que não influenciou, o que definitivamente faz refletir sobre o esforço empregado para viabilizar um evento neste formato. Está mesma maioria descreve eventos em parceria com a indústria como enviesados.

É bastante interessante a análise de alguns comentários que foram feitos espontaneamente pelos participantes.

- “É apropriado receber presentes, desde que havendo ética, sem influenciar”. Condenando os casos de corrupção intencional, mas parece não dar importância ao quanto poderíamos ser influenciados de outras formas. A mesma pessoa não dá importância ao fato do evento ser ou não ser financiado por farmacêuticas: “sei avaliar”. Eu não tenho a mesma convicção sobre a minha própria capacidade.

Uma pessoa que respondeu que não gostou do fato do PASHA2010 não ter aceitado participação da indústria, escreveu que “adoraria receber brindes, sem que isto interferisse. O paciente em primeiro lugar”.

Geralmente inscrições e estadias são muito caras. Se não se tem o dinheiro, por que não aproveitar a oportunidade de se atualizar?” A mesma pessoa mais adiante respondeu Concordo em relação à afirmação: Congressos em parceria com a indústria tendem a ser enviesados.

Acredito que certos médicos, infelizmente, se deixam influenciar”. É comum enxergamos o problema nos nossos pares, mas não em nós próprios. Vide postagem anterior

quinta-feira, 17 de março de 2011

Medicina Hospitalar no Rio de Janeiro

Opiniões e atitudes dos médicos frente às ações promocionais da indústria farnacêutica: dissertação de mestrado

A partir da identificação das percepções e atitudes dos médicos frente aos propagandistas e ao oferecimento de brindes e amostras grátis pelos laboratórios, demonstrou-se que:
  • Quase a totalidade dos médicos se relaciona com estes profissionais na busca de informação, atualização e reconhecimento pessoal, com opinião geral positiva em relação às cortesias oferecidas, assim como a percepção de que estes relacionamentos e estas ofertas não interferem em suas decisões frente ao paciente;
  • Os dados apontam para uma percepção de invulnerabilidade por parte dos participantes em relação ao trabalho dos propagandistas;
  • Os dados evidenciam a necessidade de ações efetivas para se garantir uma prescrição racional e segura dos medicamentos, sendo sugerido uma maior disponibilidade de fontes isentas de informação sobre medicamentos e de programas independentes de educação médica permanente.


quarta-feira, 16 de março de 2011

Mais uma razão para evitarmos dinheiro da indústria: compromete também a confiança dos pacientes.

ProPublica and Consumer Reports carried out a survey investigating patients’ perspectives regarding physicians who accept PhRMA payments. The survey indicates that patients are largely unaware of the nature of physician/PhRMA contacts, and 74% of survey respondents disapprove of physicians taking payments for promoting medications to other physicians. Furthermore, 95% of respondents noted that their physicians had not disclosed any PhRMA payments, and 70% thought that physicians should disclose that information (a legal requirement coming soon thanks to the Physician Payments Sunshine Act provisions included in the Patient Protection and Affordable Care Act). Finally, the survey shows that a majority (51%) of respondents felt that payments as low as $500 could influence a physician’s judgment.

Ilustrações e analogias que explicam de forma mais objetiva o modelo com hospitalistas:

1. Hospitalista é...

Captain Ahab, de Moby-Dick
 analogia feita por Jamie em What’s a hospitalist?: "a ship can have only one captain"


2. Medicina Hospitalar é...

como o Pit Stop na Fórmula 1
analogia feita por um gestor e descrita em SOBRAMH


3. O modelo hospitalista é...

como uma Orquestra
The delivery of care in this (hospitalist) model should be very similar to a performance by an orchestra, with the hospitalist physician being the composer, the case manager being the director, and all the other varied and diverse healthcare team members playing their individual instruments. The hospitalist has written the music and the case manager makes sure that each member plays his or her part in time and in tune. (Hospitalists and Case Managers - The Perfect Partnership)

4. Como ainda há dificuldades de alguns entenderem o modelo no "país do futebol", talvez estas últimas analogias ajudem mais:

Fosse no “mundo da bola”, o Mano Menezes seria o...

hospitalista

Quisesse ele seguir treinando o Grêmio e assumir a Seleção, por mais sedutor que seja, diriam: - "Lamento, mas é incompatível...". Entende? Muita coisa para uma pessoa somente.

A hospitalização não deve ser vista como uma etapa qualquer da atenção à saúde. Penso igual em relação ao Gauchão. Não é possível ter o técnico principal treinando a distância o time B, pelos riscos de: 

preventable errors 

Com a bola rolando, talvez o craque represente bem o sub-especialista... Coach é definitivamente uma boa maneira de tentar explicar "hospitalista". O modelo hospitalista um grande facilitador para o trabalho em equipe.

segunda-feira, 14 de março de 2011

Entrevista com o "pai" da Medicina Hospitalar

Entrevista com Bob Wachter:
Partners: Early on there was clearly some resistance to the concept of hospital medicine from other internists and other specialties. Do you find that is still the case today?

Wachter: Sure, and I actually would have been disappointed in my field had there not been. In order to achieve the advantages of having a hospitalist — and those advantages really are focused practice where this person becomes an expert in the management of sick hospitalized patients, available throughout the day and often the night, with on-site presence, and a level of coordination of hospital care that can’t be achieved by a primary care doctor trying to manage a hospitalized patient — in order to achieve those advantages there is a cost. That cost is a purposeful discontinuity of care, with the primary care doctor no longer maintaining the responsibility to manage a hospitalized patient. If I was a primary care doctor and I was being confronted with a model in which a different doctor would take care of my patient when he or she were very sick, that would bother me too. It’s really the reason why, in the early years of the field, our professional society, and our whole field really, came down very strongly against programs that were mandatory. We really felt that if the model develops and grows organically, and some primary care doctors see why there may be advantages to them and their patients in doing things this way, that over time it would grow of its own momentum. I think that has largely been what has happened.

sábado, 12 de março de 2011

Modelos de assistência em enfermarias clínicas

Discute-se atualmente inúmeros modelos de atendimento, não necessariamente excludentes. Há vantagens e desvantagens em todos eles. Para o médico generalista (clínico de adultos ou pediatra), o [verdadeiro] modelo de Medicina Hospitalar pode representar uma perspectiva boa de valorização. Alguns estão utilizando o termo hospitalista para caracterizar atuação profissional em outros formatos, não necessariamente inferiores, algumas vezes sequer comparáveis.

Há que se ter bastante cuidado ao compará-los, e a figura abaixo ilustra muito bem a razão:
Via de regra, todas as principais alternativas disponíveis adicionam alguma vantagem aos sistemas de saúde - elas têm surgido justamente como resposta à grave crise que os afeta mundialmente. Muitas delas, no entanto, definitivamente não representam forma de valorizar a atuação médica generalista, umas das principais conquistas do movimento de Hospital Medicine, pelo menos na minha perspectiva.

Tenho martelado que alguns hospitais têm usado de médicos não como hospitalistas, mas como membros de equipes de plantonistas que atuam servindo de retaguarda para o modelo médico tradicional. Modernamente, estimulam que o façam adotando uma "filosofia de resposta rápida". Como sempre, há vantagens, desvantagens e limitações. Hospitais que não possuem quem veja os seus doentes complexos enquanto médicos assistentes trabalham em consultórios localizados no outro lado da cidade estariam, indiscutivelmente, aumentando segurança dos pacientes. Desvantagens em relação ao modelo de Medicina Hospitalar: fragmentação da assistência intra-hospitalar, coordenador segue fora do hospital, aumento de custos, quem trabalha dedicado ao hospital não acaba tão valorizado.

No Brasil, até hoje, não podemos empregar midlevel providers (physician assistants e nurse practitioners), movimento que cresce exponencialmente nos EUA. Esta história de ter médicos servindo de retaguarda para os médicos assistentes que coordenam o cuidado de longe (nenhuma novidade, diga-se de passagem), mais parece o movimento de midlevel providers do que o de Hospital Medicine. O problema é que na "onda da resposta rápida" estamos agora estimulando uma categoria de médicos de segunda linha para servir de retaguarda para os que conquistaram "um lugar ao sol". Isto também não é novidade, e já acontece, por exemplo, com cirurgiões gerais que saem da Residência Médica e não conseguem nada além de auxílios por muitos e muitos anos.

Alguns poderiam defender que, para os pacientes, melhor um jovem médico já especialista do que um physician assistant para executar estas funções de retaguarda. O assunto é picante e, nos EUA, há algumas publicações recentes que corroboram este ponto de vista e estimulam ainda mais o debate sobre o movimento dos midlevel providers, como por exemplo:

Tsai C, Sullivan AF, Ginde AA, Camargo CA. Quality of emergency care provided by physician assistants and nurse practitioners [compared with that provided by physicians] in acute asthma. Am J Emerg Med. 2010;28:485-491.
After adjustment for patient mix, unsupervised MLPs were less likely to administer inhaled beta-agonists within 15 minutes of ED arrival (odds ratio [OR], 0.2; 95% confidence interval [CI], 0.1-0.7), less likely to prescribe systemic corticosteroids in the ED (OR, 0.4; 95% CI, 0.2-0.9), and more likely to prescribe inappropriate antibiotics at discharge (OR, 2.1; 95% CI, 1.1-4.1), as compared with physicians. Overall, their composite guideline concordance score was lower than that of physicians (-6 points; 95% CI, -9 to -3 points). Supervised MLPs provided quality of care similar to that of physicians.
Larkin GL, Hooker RS. Patient willingness to be seen by physician assistants, nurse practitioners, and residents in the emergency department: does the presumption of assent have an empirical basis? Am J Bioethics. 2010;10(8):1-10.

Physician assistants (PAs), nurse practitioners (NPs), and medical residents constitute an increasingly significant part of the American health care workforce, yet patient assent to be seen by nonphysicians is only presumed and seldom sought. ED patients are generally unwilling to be seen by PAs, NPs, and residents. While seldom asked in practice, 79.5% of patients fully expect to see a physician regardless of acuity or potential for cost savings by seeing another provider. Patients are more willing to see residents than nonphysicians.
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Percebe-se na avaliação acima que pacientes preferem inclusive médicos residentes à midlevel providers. Isto dá amparo para o tipo de adaptação que tem sido proposta no Brasil em relação a utilização do termo "hospitalista"- seria ele um "super-residente". Traria ganhos, sem modificar o status quo. Cabe reforçar que plantão clínico em si não é nenhuma novidade. O que está gerando a confusão de conceitos atualmente vista em nosso meio na disputa das organizações por caracterizarem inovação são os tais dos "sistemas de resposta rápida", pouca comprensão do que representam e as diversas maneiras de aplicá-los (até mesmo através de [verdadeiros] hospitalistas).

Mas qual seria o custo de contratar profissionais não hospitalistas para fazer "resposta rápida" em enfermarias que não disponhem sequer de uma equipe própria de PCR? Quem pagará esta conta, por mais que em tese aumente segurança? Intuitivo, não se optando pelo regime de Medicina Hospitalar, é montá-las se utilizando de médicos que já são funcionários do hospital, tal como os intensivistas, ou eventualmente os emergencistas.

Hospitais que já possuem um plantão clínico podem até tentar que atuem na filosofia de resposta rápida (e devem), mas lamento dizer que esta discussão de Times de Resposta Rápida ganhou força justamente porque plantões clínicos já vem falhando neste quesito há muito tempo, sendo cada vez mais claro que aspectos cognitivos-comportamentais explicam isto ("dificilmente se lava carro alugado"), e que não necessariamente ocorreu "gestão inadequada de todos que me antecederam" - uma expressão que tem sido eventualmente empregada por gestores de TRR's empolgados com seus [muitas vezes esperados] resultados iniciais.

E se não bastasse isto, plantões clínicos tradicionais (ou não) jamais representarão uma carreira médica e uma oportunidade de real valorização do médico clínico. Alternativas outras que partem da enfermaria são midlevel providers sob supervisão de corpo clínico tradicional ou a própria Medicina Hospitalar!

Isto tudo tem me feito refletir inclusive sobre minha posição em relação ao Ato Médico:

Em recente matéria na Folha de São Paulo, comentam sobre uma iniciativa da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina estimulando a criação de sistemas híbridos de saúde, em que o trabalho em equipe seja mais valorizado e ocorra maior divisão de tarefas entre as profissões. Talvez seja mesmo a hora das entidades médicas, em especial o Conselho Federal de Medicina, rediscutirem a postura de trabalhar o conceito de ato médico amplo demais. Até bem pouco tempo eu não enxergava desta forma, mas começo a perceber que pode representar um "tiro no pé". Com a natalidade médica que existe e que só cresce, não vai ser difícil imaginar muito em breve a reprodução do movimento de "midlevel providers" no Brasil usando de médicos com até duas especialidades, tendo feito mais de 10 anos de formação.

Ao invés de ver hospitais sub-empregando clínicos para atender requisitos mínimos de segurança, preferiria vê-los aumentando a relação de enfermeiros por leito e melhorando o treinamento deles. Hospitalistas? Também, é claro! Mas para quem pode, não apenas para quem quer. Hospitais precisam aprender que, em relação ao melhor modelo, "there is no one-size-fits-all formula".

sexta-feira, 11 de março de 2011

Corroendo a credibilidade da Medicina Baseada em Evidências...

A situação está tão complicada que a declaração de conflitos de interesse em publicações tem determinado este tipo de situação: Knowledge of ghostwriting and financial conflicts-of-interest reduces the perceived credibility of biomedical research. Saiba mais e opine.

quinta-feira, 3 de março de 2011

Hospitalistas perderam o medo de se apresentar como são.

Perdemos o medo de falar “hospitalistas são médicos que... Seu hospital quer aderir ao movimento, ou não?”. E perdemos o medo de escutar “Não!”.

O movimento já pode fluir mais naturalmente e sem máscaras.

Fui apresentar o modelo em mais um hospital. Na verdade, já estive nele apresentando a Medicina Hospitalar há alguns anos, depois em 2008 convidei a alta direção para participar do I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar e disseram, na época, que ficaram “interessados”. Ontem havia inúmeros participantes... representantes da alta direção, de comissões hospitalares, do corpo clínico, médicos, enfermeiros e assistente social.

Não demorou muito e veio o costumeiro questionamento: “mas hospitalistas não assumem pacientes nos hospitais, eles servem apenas de apoio ao médico assistente, certo?”.

Tempos atrás nosso grupo literalmente se atrapalhava nesta hora. Sem querer criar anticorpos contra o modelo, tangenciávamos, subjetivávamos, relativizávamos. Acho que aumentávamos a insegurança tentando fazer as pessoas acreditarem que hospitalistas viriam para ocupar um espaço vazio e que não iriam interferir naquele onde já existisse matéria de qualquer natureza. “O modelo vem para aumentar qualidade, atenuar o problema dos erros na assistência à saúde, mas fora isto não atrapalha ninguém”, dizíamos. Certamente ninguém acreditava completamente.

Fazíamos isto, consciente ou inconscientemente, porque queríamos ver a idéia avançar. Naquela época havia a bem-sucedida experiência norte-americana para servir de parâmetro, nada de concreto no Brasil e algumas diferenças importantes entre os dois sistemas de saúde. A ansiedade de começar e incertezas nos atrapalhavam.

Os tempo são outros. Hoje já é possível apresentar dados nacionais e resultados consistentes. Falam por si só.
Case do Hospital Santa Izabel de Blumenau: Filantrópico. Os hospitalistas iniciaram no SUS, mas estão crescendo em direção aos pacientes com planos de saúde. Dados de pacientes do SUS: Foram incluídos 509 pacientes do período pré-hospitalista e 423 pacientes do período pós-hospitalista. Houve tendência na redução de média de dias de internação de 10,4 para 7,6. Com essa redução, houve um acréscimo na rotatividade de pacientes. Considerando apenas o repasse de AIH´s, fizemos uma economia de mais 100.000 reais no período de 6 meses.

Case de hospital de pequeno porte do litoral do Rio Grande do Sul que atende principalmente pacientes do SUS. Será oficializado em publicação específica. Comparados resultados de pacientes internados para hospitalistas e no modelo tradicional. Se, considerada a situação hipotética, de que todas as 250 internações em clínica médica pelo SUS realizadas pelo hospital durante o período do estudo fossem feitas por cada um dos modelos assistenciais, exclusivamente, e tomando-se, para este cálculo, como base o valor do custo médio por paciente internado, o que se percebe é que o grupo dos médicos tradicionais apresentariam um resultado negativo de R$ 11.942,50 ( 10,59 % acima dos valores recebidos pelas 250 AIHs geradas), enquanto os hospitalistas teriam um resultado positivo de R$ 39.792,50 ( 35,29 % abaixo dos valores recebidos pelas 250 AIHs geradas). Esta diferença criaria um abismo percentual da ordem de 45,88 % entre os dois grupos, o que significa nada menos do que R$ 51.735,00 em um período de 60 dias, sem comprometimento de qualidade.
Não precisamos mais encontrar alguém que compre a qualquer custo a nossa idéia. Amadurecemos – como movimento e como grupo. Por vezes, saio de reuniões com lideranças de alguns hospitais até torcendo para que não avancem. Falta-lhes uma cultura de segurança minimamente alicerçada. Já sou capaz de entender também, e não me frustrar, quando representantes da alta direção de um hospital com potencial dizem que não é o momento para tentar, que há outras prioridades. Afinal de contas, o modelo não é mágico e qualidade assistencial é algo demasiadamente complexo e dependente de inúmeras variáveis. Sequer todos os hospitais necessitariam do modelo, e certamente não são todos os pacientes de um hospital que precisam de hospitalistas. Houve a época em que, empolgados demais, consciente ou inconscientemente, vendíamos a idéia com um viés bastante significativo, sem favorecer o seu aproveitamento.

O medo do desconhecido é a grande barreira para as mudanças. Hospitalistas representam mudança e inovações são sempre candidatas ao risco. De fato, tendem a alterar inclusive o próprio papel do elemento humano já estabelecido no sistema, no contexto organizacional, produtivo e social. Apresentando o modelo como ele realmente é, sem máscaras e sem rodeios, percebe-se que alguns se inquietam nas cadeiras. Então é o momento de demonstrar como beneficia a maioria e tentar desmistificá-lo. Alguns seguirão inquietos. Se não costuma existir o vácuo, podemos lembrar, entre outras possibilidades, que a adesão a Programas de Medicina Hospitalar é usualmente voluntária por médicos que encaminham. E onde não se fez desta forma mais freqüentemente não deram certo. "É você, caro colega, que nos encaminha o paciente, jamais por pressão de hospital ou operadora. Ou não permita que diferente disto ocorra".

Pois certamente há milhares de colegas que pouco ganham internando pacientes (financeiramente, e não somente). Com atuação eminentemente ambulatorial, havendo a necessidade de internarem algum, ou fazem se lamentando, ou até já o encaminham para algum outro colega ainda atuando no modelo tradicional. Trata-se de um paciente complexo, que requer dedicação? Encaminhe para o hospitalista! “Não haverá outro destino para este paciente recebendo alta hospitalar que o seu consultório”. Se o hospitalista quebrar este ciclo de confiança, acabou!

Para desenvolver o modelo em hospitais privados será necessária gestão de pessoas e sabedoria. Mas também é possível e potencialmente rentável.

Os tempo são outros. Não há mais porque correr ou forçar. E é por isto que defendo internamente na SOBRAMH que valorizemos os bons programas, buscando qualidade e segurança, mas sem perder o foco principal no hospitalista, nossa razão maior de existir definida em Estatuto. Incentivemos adaptações, sejamos um veículo de transformação delas. Mas já é possível e necessário separar "o joio do trigo".
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