sexta-feira, 20 de dezembro de 2013

O corredor da morte nos hospitais

"Aqui, olha, deixam a gente na musiquinha”, disse a recepcionista do Hospital Barra d’Or, no Rio de Janeiro, apontando para o telefone em viva voz. Ela tentava, sem sucesso, autorização do Bradesco Saúde para Hélio Araújo ser atendido na emergência. Hélio tem 91 anos e é meu pai. Sofreu uma queda em casa, e um armário caiu por cima dele.  Esperava na cadeira de rodas, a mão enfaixada, pingando sangue no lobby do hospital. Não sabíamos se havia fratura da mão ou um dano no crânio. Meus pais pagam R$ 2.440 por mês ao plano de saúde. A mesma seguradora desde 1978...

Leia aqui

domingo, 15 de dezembro de 2013

As raízes da "desumanização"


Parte #1    ;    Parte #2    ;    Parte #3    ;    Parte #4

O médico humano e competente não consegue trabalhar neste tipo de ambiente (adoece). É o contexto desumano que faz a seleção natural...

Agora, é impressionante a falta de visão sistêmica da realidade nacional (ou coisa pior) por parte dos que "pensam" nosso sistema de saúde. Senado e Câmara já se posicionaram a favor de projeto de lei que obriga hospitais do país a ter "certificação de qualidade". Falta somente a Comissão de Seguridade Social e Família.

Parece-me uma inversão total de prioridades. Como sugere Maslow, necessidades de nível mais baixo devem ser satisfeitas antes das necessidades de nível mais alto. "A pessoa (ou a organização, ou o país) tem que ser coerente com aquilo que é na realidade".

Na pirâmide de Maslow, falta fisiologia para o nosso sistema de saúde. E querem falar de qualidade, que é a cereja do bolo!

segunda-feira, 9 de dezembro de 2013

Falta mais eficiência ao SUS do que verba

Os problemas de acesso e cuidados especializados no SUS têm mais a ver com desorganização e ineficiência do que com falta de dinheiro.

Essa é uma das conclusões do Banco Mundial em relatório obtido com exclusividade pelaFolha que analisa 20 anos do SUS e traça seus desafios.

O próprio governo reconhece a desorganização, mas aponta avanços nos últimos anos.

O subfinanciamento é sempre citado por especialistas, gestores e governos como uma das principais causas para as deficiências do SUS.

E o Banco Mundial reforça isso: mais da metade dos gastos com saúde no país se concentra no setor privado, e o gasto público (3,8% do PIB) está abaixo da média de países em desenvolvimento.

Mas o relatório afirma que é possível fazer mais e melhor com o mesmo orçamento.

"Diversas experiências têm demonstrado que o aumento de recursos investidos na saúde, sem que se observe a racionalização de seu uso, pode não gerar impacto significativo na saúde da população", diz Magnus Lindelow, líder de desenvolvimento humano do banco no Brasil.

Um exemplo citado no relatório é a baixa eficiência da rede hospitalar. Estudos mostram que os hospitais poderiam ter uma produção três vezes superior à atual, com o mesmo nível de insumos.


Mais da metade dos hospitais brasileiros (65%) são pequenas unidades, com menos de 50 leitos - a literatura internacional aponta que, para ser eficiente, é preciso ter acima de cem leitos.

Nessas instituições, leitos e salas cirúrgicas estão subutilizados. A taxa média de ocupação é de 45%; a média internacional é de 70% a 75%.

As salas de cirurgias estão desocupadas em 85% do tempo. Ao mesmo tempo, os poucos grandes hospitais de referência estão superlotados.

"No Brasil, sempre houve grande pressão para não se fechar os hospitais pequenos, o que não ocorre no exterior. O problema não é só ineficiência, mas a falta de segurança desses locais", diz a médica Ana Maria Malik, do núcleo de saúde da FGV.

Mas a questão hospitalar é só um ponto. Grande parte dos pacientes que vão a emergências hospitalares é de baixo risco e poderia ser atendida em unidades básicas.

Dois estudos citados pelo Banco Mundial estimam que em 30% das internações os pacientes poderiam ter sido atendidos em ambulatórios.

"O Brasil tem alto índice de internações por causas sensíveis à atenção primária, que poderia ser minimizado com melhor organização do fluxo assistencial, gerando, assim, uma menor pressão na rede hospitalar", diz Lindelow.

Cuidado adequado para hipertensos e diabéticos, rastreamento de câncer de colo de útero e mama, por exemplo, são ações que podem reduzir parte dessas internações e da mortalidade precoce.

Para o médico Milton Arruda Martins, professor da USP, uma razão para a baixa eficiência na atenção básica é o grande número de pacientes por equipe de saúde da família. "É do dobro do que se preconiza. Se cada equipe tivesse um número menor de pessoas para atender, a capacidade resolutiva seria maior."

Segundo Lindelow, a atenção especializada é outro desafio que não se restringe a equipamentos e insumos. "É essencial investir em capacitação, criação de protocolos e regulação de demanda que permita o acesso a especialistas, exames e cirurgias."

Na opinião de Milton Martins, a rede secundária também é insuficiente. "Pequenas cirurgias, como catarata e hérnia, podem ser feitas fora de hospitais, em ambulatórios, mas não há especialistas nem estrutura para isso."

Fonte: CLÁUDIA COLLUCCI, FOLHA


E o que acontece com as verbas públicas?

eBook de Wachter: Compreendendo a segurança do paciente


terça-feira, 3 de dezembro de 2013

O público e o privado

“O Brasil sofre de uma forte e resistente miopia sobre os limites entre o público e o privado. Historicamente, a elite política brasileira é patrimonialista. Os poderosos tendem a confundir o poder político com o direito de usar a abusar do patrimônio público como se fosse sua propriedade privada. O patrimonialismo vem de longe. O Brasil já nasceu loteado por potentados portugueses que ganhavam da coroa aqui vastas concessões de terra. Na mesma caravela vinham os poderes quase absolutos para administrar sua gente e sua riqueza. Esse pecado original ainda hoje marca a condução da coisa pública no Brasil”.

Não, não voltei a abordar a SOBRAMH com este texto. Embora tudo indique que dela e de seu patrimônio tenham se apropriado, não me diz mais respeito. Chamo atenção apenas que os mesmos que a tratam como propriedade privada costumam replicar conteúdos como este acima, trecho de Carta ao Leitor da Veja. Como podemos cobrar de quem nos governa este tipo de postura, se aceitamos a prática em nosso próprio dia-a-dia?

Na tentativa de deixar definitivamente para trás a SOBRAMH, porque seu site está inativado há algum tempo, entrei em contato com o desenvolvedor na tentativa de resgatar um texto de minha autoria que estava lá, da época de minha gestão, cujo arquivo, junto ao backup que tenho do conteúdo que desenvolvi, estava corrompido. Eis que, ingenuamente, porque não sabe mesmo dos bastidores e é altamente profissional, contou que a "nova diretoria" já estava providenciando atualização do site e reinauguração. É claro, sem estas coisas como eleições e prestação de contas... Isto é para os fracos!

E antes que pensem bobagem, não só gosto como assino a Veja. Acabei de ler a minha, diga-se de passagem!

domingo, 1 de dezembro de 2013

Julgamento de evento adverso

Segundo inúmeros participantes, um dos pontos altos da ISQua deste ano foi a encenação de um julgamento de um evento adverso fatal ocorrido em um hospital inglês. Todos os envolvidos: médico, enfermeiro, farmacêutico e CEO no banco dos réus e a platéia como juri. Reflexão muito interessante sobre a judicialização da medicina. Vale a pena ver.

quarta-feira, 27 de novembro de 2013

A complexidade dos conflitos de interesse na saúde e os desafios decorrentes



Inclui discussão sobre normas e padrões, protocolos, exemplo envolvendo gerenciamento de dor no hospital.

Aproveito aqui para divulgar ainda artigo que saiu apenas após a publicação do texto original, e que ajuda a ilustrar esta "maior complexidade":

Yeh JS, Kesselheim AS (2013) Same Song, Different Audience: Pharmaceutical Promotion Targeting Non-Physician Health Care Providers. PLoS Med 10(11): e1001560. doi:10.1371/journal.pmed.1001560

quinta-feira, 31 de outubro de 2013

A Medicina de Família e Comunidade já existe, senhores políticos…

O MINISTÉRIO, A MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE E A “MGFC-SUS” OU... O CONGRESSO TEM ALGUMA PRERROGATIVA DE (RE)CRIAR ESPECIALIDADES?

Por Leonardo C M Savassi
Docente da Universidade Federal de Ouro Preto

O contexto:
O Projeto de lei de conversão da MP 621/13 do deputado Rogério Carvalho (PT-SE), relator do projeto, defendeu a criação de uma “residência voltada para o SUS” (Sistema Único de Saúde). Segundo ele, o Brasil vai começar a formar médicos especialistas na atenção básica: "Temos há 20 anos programas como o Saúde na Família e nós ainda não temos formação de médicos especializados para trabalhar nesse programa. Essa alteração vai garantir que o SUS vai ter médico especializado em medicina geral e de família". Incrivelmente, já existe no Brasil a Residência em Medicina de Família e Comunidade, e uma Sociedade de Especialidade com este mesmo nome. A especialidade foi criada na década de 80 com o nome de Medicina Geral e Comunitária, antes mesmo da criação do SUS e do início do Programa Saúde da Família. No início do século XXI seu nome foi alterado para Medicina de Família e Comunidade (MFC), e a especialidade é reconhecida, desde 2002:
a) Na Confederação Ibero-americana de Medicina Familiar (CIMF).
b) Na Organização Mundial dos Medicos de Familia (WONCA).
c) Na Associação Medica Brasileira (AMB) - esta aprovada em 2003.
Leia aqui o histórico da especialidade: http://www.rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/view/2/87
Roberto Carvalho negou ainda que o tempo de formação do médico será ampliado, pois a "nova residência" vai substituir a exigência de outros requisitos: "Essa residência será feita em substituição e aquelas especialidades que tinham pré-requisito em clinica médica e cirurgia geral terão de compatibilizar o tempo. Não há aumento do tempo de formação".

A fuga do ideal, do real e do possível:
Ao final do Gov. Lula, Min. Temporão, a diretora do DAB criou um adicional de R$1.000 para equipe que tivesse MFC em sua conformação. De lá para cá, Gov. Dilma, Min. Padilha tivemos:
a) o veto a este adicional;
b) Uma portaria que INCENTIVA (PAB Variável) qualquer formato de equipe - carinhosamente chamada na lista de Portaria "Samuel Blaustein";
c) Uma nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB 2011) que define equipes de Atenção Básica (eAB) e Saúde da Família (eSF) como "iguais" e piora a portaria: dois médicos para uma equipe, um médico para duas equipes, três médicos para quatro, e até um médico de 20 horas por equipe;
d) No mesmo documento, considera iguais a MFC (6.480 h) , a especialização em SF (720 h teóricas) e generalista (0h);
e) Criou o PROVAB, que sinaliza para a população que "um recém-formado (em especial o que não quer fazer APS) durante um ano para ganhar um bônus para prova de residência" é adequado. E para o recém-formado, sinaliza que o "castigo" de ficar um ano na APS será recompensado;
f) Frente aos movimentos de junho, faz um discurso: "Para melhorar o SUS vamos trazer de imediato milhares de médicos de fora". Ou seja, aponta que o SUS seria ruim por causa dos médicos, se esquecendo que são os generalistas e os próprios MFC que estão fazendo Medicina Rural por aí. Ou atendendo nas periferias;
g) Com o Programa "Mais Médicos", oferece uma bolsa que, assim como o Provab, é muito maior do que o salário dos MFC que estão no serviço há 5, 8, 10, 15 anos com salários inferiores a ela, que é integral e sem imposto;
h) Propõe que recém-formados façam o sétimo ano de medicina (sem professor/ tutor, que está em falta) na Atenção Básica e o oitavo nas UPAs: ou seja, sinaliza que sequer é preciso ser médico para fazer Atenção Primária e Urgência;
i) Retorna com a proposta de um ano de serviço obrigatório com o nome de "residência em SUS";
j) Por fim, aprova uma proposta que cria uma residência que já existe, de uma maneira "nunca antes vista" (residência se cria na Comissão Nacional de Residência Médica e não na Câmara dos nobres políticos brasileiros) com a relatoria de um indivíduo que, em 1999 clamou pelo fim desta mesma especialidade.

Reflexões a partir de um debate:
As reflexões aqui emitidas são fruto de um debate na lista da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade:
Vamos debater alguns pontos: nós não estamos propondo uma "fuga pelo ideal" aqui
Discutir o "nome da especialidade" pode até ser considerado uma "filigrana", mas não é a questão. A questão é que se criou uma especialidade "duplicada" sem considerar a que já existe e com as falas de que realmente se criou algo "totalmente novo", e isto não é filigrana.
Também não estamos sendo maquiavélicos ao ponto de dizer quem é "bom" ou "mal". Estamos propondo a continuidade da construção de um modelo que - baseado em experiências históricas nacionais e internacionais - é o que mais se aproxima do ideal, ao invés de reinventar rodas.
Precisamos aprender com a história: falamos de interiorização, já tivemos PIASSUS, Projeto Rondon, PITS, Provab e agora Mais Médicos. Em que diferem substancialmente, em termos de FIXAÇÃO destes profissionais? Qualquer médico é melhor que nenhum médico? Bom, a ciência diz que não, mas talvez seja uma "fuga pelo ideal".
Não partiu do Ministério a "demonização dos médicos", como alguns acreditam aqui, e sim da “mili(tan)cia” virtual em redes sociais e em discursos bem colocados na mídia. Padilha e Dilma dizem que o programa "não é contra os médicos" e que "respeitamos o direito deles de não querer ir".
Não culpo o Ministério pelas agressões a médicos em UPAs, debandada do SUS por recém-formados, desesperança dos acadêmicos, ou sentimento de menos-valia visto por aí. Mas criou-se um problema enorme: cairá a procura por postos de trabalho médico no SUS, e os melhores MFC estão indo para a Saúde Suplementar. É preciso pensar, após 2014, quem reverterá isto, ou não se construirá o SUS, mas dois subsistemas antagônicos e a cestinha do banco mundial será corroborada. Quem desejará colocar isto em seu currículo?
Na verdade, os "sanitaristas" e "gestores" que hoje são os verdadeiros problemas para os médicos que trabalham no SUS não estão nas altas hostes do MS nem na feira-livre da Câmara: estão sentados, em sua maioria, nas Secretarias Municipais de Saúde ou nas cadeiras de prefeitos, bradando palavras de ordem na Frente Nacional de Prefeitos ou no CONASEMS e influenciando as decisões do Ministério.

A hora de uma proposta com o olho no futuro.
Estamos discutindo como formar MFC para dar conta dos 35.000 postos de trabalho hoje existentes, e não uma proposta de provimento temporário que justamente por isto é chamado pelas entidades médicas de “eleitoreiro”.
Uma bolsa de R$8mil (Provab) ou de R$10mil (Mais Médicos) seria mais bem aproveitada fomentando a própria Residência em MFC nestes locais. Afinal, há vários postos de trabalho do “Mais Médicos” em periferias de grandes cidades ou municípios com porte e estrutura para ter Residência em MFC. Já não está claro que o que mais fixa o profissional de qualquer especialidade em um lugar é a residência médica? 
Sugiro a leitura do demografia médica: http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografia_2_dezembro.pdf
Para atender as necessidades do país, é importante que a SBMFC e nós que vivemos e coordenamos residência discutamos a flexibilização de alguns pontos da formação para tê-la em maior escala. A SBMFC é a menos corporativista entre todos os corporativistas, mas os médicos de família estamos meio cansados de ficar em "stand-by" ou "plano B".
A entidade está muito mais próxima de manter um debate saudável com o governo (fazer uma limonada com os limões apresentados), desde que este sinalize que já terminou a terraplanagem e está na hora de refazer a fundação. Afinal, o trator já passou pesado durante dois anos.

terça-feira, 29 de outubro de 2013

Quem está triste?

Interessante texto
http://oglobo.globo.com/opiniao/arriba-abaixo-10559021
Passa rápido pelo Mais Médicos, como estratégia de "identificação de um inimigo e de uma solução para derrotá-lo — médicos elitistas versus populares". E chama atenção para questão interessante. Se os "médicos comuns" estão apanhando e só, a relação do Governo com os médicos empresários é mais complexa e talvez explique algumas das dificuldades dos primeiros. Segundo a autora, "os que tocam os negócios das Unimeds acabam de ganhar um baita presente pré-eleitoral. O ministro Fernando Pimentel participou neste mês da convenção da empresa em Belo Horizonte e anunciou a abertura de créditos do BNDES para incentivar a reforma e construção de hospitais para expandir as demandas de planos privados. Cogita-se estender empréstimos governamentais a todas as empresas".
Segundo outro material da mesma autora, nas eleições de 2010, as empresas de planos de saúde destinaram R$ 11,8 milhões em doações oficiais para as campanhas de 153 candidatos a cargos eletivos, o que contribuiu para a eleição de 38 deputados federais, 26 deputados estaduais, 5 senadores, além de 5 governadores e da presidente da República (http://ref.scielo.org/64rndj).

quarta-feira, 23 de outubro de 2013

Em defesa do possível

Há muitos anos, estudo conflitos de interesse na Medicina. Com a ajuda de colegas e algumas organizações, realizei e sigo promovendo debates e ações envolvendo o tema. Já foram vários colaboradores ao longo deste tempo - alguns cansaram e abandonaram por perceber pouco alcance. Aos céticos, digo que percebo avanço lento e gradual.

Quem sempre esteve conosco foram os “radicais anti-indústria” - aahh, estes são fiéis! Houve ainda casos de pseudo-aliados que nitidamente vestiram a camiseta enquanto na vitrine por palestras e outras formas de “aparecer” - exatamente o mesmo mecanismo através do qual farmacêuticas captam bons profissionais para falarem muito pouco criticamente de coisas nas quais não acreditam 100% ou que têm ressalvas.

Dentro das iniciativas desenvolvidas, mais recentemente, lançamos o Blog intitulado Evidence Biased Medicine, e, a partir dele, atuamos também em eventos científicos, entre outras atividades. Escrevo desta vez aqui pelo compromisso que temos de, nesse outro espaço, e dentro do possível, não misturar temas políticos ou ideológicos. Mas, obviamente, tenho minhas próprias preferências. Que, naturalmente, influenciam-me. Sou capitalista, por exemplo! Ao mesmo tempo, sou um grande crítico do capitalismo, objetivamente porque acredito que precisa ser aprimorado constantemente, como forma de nos afastar cada vez mais de modelos piores. Não é, e nunca será perfeito! Tanto os paladinos do capitalismo quanto os do socialismo mencionam as deficiências de um sistema como razões para defender o modelo alternativo. Sou defensor de focar nas deficiências do meu modelo (e de todas minhas preferências) e fazê-lo(las) melhor(es). E não acredito em mundo perfeito.

Não foram poucas as vezes que também pensei em abandonar o movimento. Revelei acima algumas preferências pessoais, como forma de me fazer compreender. Estamos cercados por radicais de todo tipo (anti-capitalismo, anti-Medicina, anti-medicações, anti-psiquiatria, anti-vacinas, zooxiitas - termo que escutei recentemente para definir defensores radicais dos direitos dos animais - e todas suas contrapartes), produzindo um cenário confuso, que inviabiliza a construção de um espaço de “ética possível”, como se houvesse sempre uma condição ideal a priori da qual não se pode abrir mão - o socialismo, por exemplo. Ou um mundo sem indústrias farmacêuticas.

Tenho dificuldades de lidar com todos - inclusive as "contrapartes". Mas, inegavelmente, desafiam-me mais os radicais do tipo anti-capitalista ou anti-medicações. Nossa única ligação é com o fato de que criticamos o relacionamento entre médicos e indústrias de medicamentos/tecnologias. Nossas diferenças iniciam na forma como teorizamos deva ser apresentada a questão, ficando ainda mais evidentes em nossas proposições ou atitudes práticas. Que não me entendam mal (algo difícil neste mundo de inaceitação da crítica)... Historicamente foram, e continuam sendo, quem mais apoia nosso blog e seus desdobramentos, divulgando textos, artigos, e participando dos eventos que promovemos ou divulgamos. Nosso movimento é tão frágil que não pode perder nenhum aliado. Apenas defendo que uma postura mais moderada e focada no caso em questão pode ser mais eficiente e resolutiva - para o caso em questão.

Percebe-se claramente no discurso de muitos dos médicos radicais anti-farmacêuticas a cobrança por profissionais "éticos". E é sempre ruim quando fazem isto em tom que sugere estarem cobrando colegas a imagem e semelhança deles próprios. Pior quando confundem ética com opções de formas e estilos de vida. Ou em tom que clama por um “mundo perfeito” - espaço 100% livre de mazelas como vaidade e corrupção, que para tal deve seguir as tais formas e estilos de vida por eles propostos.

Por que pouco ajudam?


Porque embora façam número e coro quando algum escândalo vem a tona, e divulguem nossas notícias e posts mais picantes, muito pouco colaboram para melhorar o mundo real - naturalmente humano, imperfeito por falta de opção. E, me atrevo a dizer, que mundo legal! Um mundo sem pitadas de problemas e defeitos provavelmente seria monótono, entediante. Então, eles ajudam pouco porque se comportam como soldados na espreita, em batalha acontecendo, onde, embora tenham claramente definido um lado, ficam à espera da reunião de todos seus inimigos no mesmo campo de guerra e na mesma hora.

Costumam ser profissionais ligados a especialidades médicas onde o contato com indústrias, empresas, consultores ou mesmo propagandistas é naturalmente menos necessário. Será que avançamos mais exigindo o "ótimo" (reflitam que isto já é um ponto de vista) para todos, ou aceitando variantes de bom? Reconhecer e aceitar diferenças entre perfis profissionais, e entre características de relacionamentos destes grupos com outros stakeholders e com o mercado, me parece fundamental...

São implacáveis ao criticar especialidades tecnológicas por excesso de testes diagnósticos, mas não se esforçam, com o mesmo ímpeto, para entender e combater o impacto sistêmico de nosso perverso modelo de remuneração, e o quanto afeta distintamente especialidades predominantemente tecnológicas e predominantemente cognitivas (as suas). Esta questão é mais complexa do que "os intrinsicamente bonzinhos promovem uso racional de medicamentos e tecnologias, e os que mal desempenham são bandidos vendidos". É a mesma limitação que faz muitos acreditarem em dicotomia reducionista simplória, onde o médico ou é um sub-especialista hiper-atualizado, mas insensível às dificuldades do país e das pessoas, ou é um generalista humano, sensível e engajado nos problemas sociais. Meu amigo Stephen Stefani recentemente escreveu sobre isto, chamando de simplicidade grosseira, "que apenas cria personagens para uso político e partidário". Tem toda razão!

Curiosamente, estes que aqui critico, negam-se a discutir conflitos de interesse com os quais se envolvem (vide fluxograma).

Nosso pressuposto é de que a ética das relações humanas é uma construção histórica e social, portanto é possível sua defesa em qualquer tempo, lugar ou sistema econômico.

Desta forma, entendemos que, para avanços mais rápidos e maiores, uma cultura diferente ainda precisa surgir:

• Menos maniqueísta;

• Mais crítica em relação a si mesmo ou ao grupo a que pertecemos;

• Mais focada em uma "ética melhor", não sendo necessário parar de sonhar ou de acreditar em utopias até, mas buscando melhorias - a partir do ponto em que se está, e do tamanho que for possível.

Como evitar erros nas trocas de informações entre pessoas falando idiomas diferentes?


Depois deste vídeo para descontrair, artigo que publiquei em Saúde Web:

sexta-feira, 18 de outubro de 2013

Podem os pacientes ajudar para sua própria segurança?

Meu colega e amigo Quinto Neto acredita que sim e está lançando este livro:

"Informações importantes que você e seus familiares devem saber e como podem colaborar para evitar danos decorrentes do atendimento de saúde recebido. Incidentes no atendimento de saúde são eventos indesejáveis que podem resultar em danos de diferentes graus aos pacientes, tais como medicação e/ou dosagem errada; via de administração errada; cirurgia em parte errada do corpo ou cirurgia errada; infecção associada ao atendimento recebido; queda do paciente ao ser transferido de um lugar para outro. Às vezes, certas situações desagradáveis ocorrem devido ao descuido ou violação de regras. A maioria dos incidentes, porém, acontece em virtude de uma série de falhas que se associam e atingem as pessoas que recebem cuidados de saúde".

Bob Wachter é mais ambivalente em relação ao potencial de pacientes e familiares realmente serem capazes de ajudar.

Controversas a parte, estou ansioso para ler o livro.

segunda-feira, 14 de outubro de 2013

Como o entendimento de organizações em geral poderia ajudar na melhoria das médicas

Segundo o material em anexo, "as organizações precisam buscar meios para analisar não apenas a capacidade técnica e intelectual dos seus profissionais, mas também a capacidade de discernimento e a capacidade de resistência a pressões situacionais quando diante de dilemas éticos que podem sofrer ao longo de suas atividades". Escancara que, apesar de ética ser, na visão simplória do problema, um único caminho a trilhar e o contrário do anti-ético, no mundo real, isto é questão muito mais complexa e movediça. Pesquisa escancara contradições naturais do comportamento humano e, no documento, algumas formas de gerenciar o problema são sugeridas.

Leia o material na íntegra

Não tenho vergonha de responder que já me comportei ou correria risco de cair no "vermelho" em alguns elementos da pesquisa...

quinta-feira, 3 de outubro de 2013

Demissão na ANS é ponta do iceberg chamado conflito de interesses

A demissão do diretor da ANS Elano Figueiredo é só a ponta do polêmico iceberg chamado conflito de interesses.

A sua derrocada se deu pelo fato de ele ter omitido em seu currículo enviado ao governo e ao Senado ter sido representante jurídico de uma operadora de saúde (Hapvida).

Elano trabalhou com carteira assinada para a Hapvida por quase dois anos, entre outubro de 2008 a junho de 2010. Mas no currículo encaminhado ao governo, Figueiredo informou apenas que, nesse período, trabalhou como advogado. Ele alega que a omissão se deu por questões de sigilo profissional.

Um levantamento do Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor) mostrou que a Hapvida foi a quarta operadora que mais negou cobertura aos seus usuários em 2012. Mas o instituto não relativizou o número de usuários da operadora, que é a terceira maior do Brasil em beneficiários, com o de reclamações.

De acordo com a ANS, que relativiza os números, a operadora está em 20º lugar no índice de reclamações entre as cem maiores.

Enquanto esteve advogando para a Hapvida (e depois para a Unimed), as ações impetradas por Elano buscavam reverter punições aplicadas à empresa por se negar a pagar o tratamento de segurados.

Mas esse tipo de expediente não é exclusivo de Elano. Vários diretores que já passaram pela ANS tiveram altos cargos nas operadoras de saúde e, depois de deixarem a agência, voltaram para o setor privado, um movimento que já foi apelidado de "porta giratória".

A ANS, órgão do governo responsável por fiscalizar os planos de saúde e mantido por recursos públicos, leva até 12 anos para analisar processos em que operadoras de planos de saúde são acusadas de irregularidades contra seus clientes.

A agência diz que segue um processo legal para a aplicação de penalidades contra as operadoras e que não há impedimento que proíba que seus diretores venham ou retornem ao mercado de planos de saúde. Argumentam que tais pessoas "entendem do setor".

A saída de Elano é bom momento para discutir a questão dos conflito de interesses não só na ANS, mas também em outras agências regulatórias do país.

Um outro exemplo instigante: uma antiga gerente da área de propaganda de medicamentos da Anvisa agora é alta executiva da Interfarma (associação que representa as multinacionais farmacêuticas no Brasil).

O discurso dela, antes anti-indústria, agora está totalmente afinado com o dos laboratórios. Sabe de cor e salteado a retórica contrária e os próprios planos que a Anvisa tinha para o setor.

Não há nada de ilegal nisso, é claro, mas rende bons questionamentos no campo da bioética. Não é hora de o governo federal prestar mais atenção nessas relações conflituosas entre os seus funcionários e o setor que deveriam fiscalizar?

por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha, especializada na área da saúde. Mestre em história da ciência pela PUC-SP e pós graduanda em gestão de saúde pela FGV-SP, foi bolsista da University of Michigan (2010) e da Georgetown University (2011), onde pesquisou sobre conflitos de interesse e o impacto das novas tecnologias em saúde.

Leia de julho de 2013 sobre o mesmo tema: Sinistro na ANS - Desde sua criação, a agência foi capturada pelo mercado que ela deveria fiscalizar.

sábado, 28 de setembro de 2013

Notificação de erros associados aos cuidados em saúde: desdobramentos

O post Notificação de erros associados aos cuidados em saúde: está o Governo no momento e no caminho certo? foi o mais lido de agosto em Saúde Web, atraindo a atenção da revista FH (antiga Fornecedores Hospitalares). Estão trabalhando matéria sobre o tema, e a expectativa é de que o Governo traga respostas às perguntas feitas no artigo original, fechando esta discussão com chave de outro, e a contento de todos os envolvidos. Por isso, o momento é interessante para que o debate, em comentários, seja ampliado. Abaixo alguns artigos interessante e relativamente recentes sobre o tema:

Reasons for not reporting patient safety incidents in general practice: a qualitative study. Scand J Prim Health Care. 2012 Dec;30(4):199-205. 
While most respondents were initially positive towards the idea of reporting and learning from patient safety incidents, they actually reported very few incidents. The major reasons for the low reporting rates are found to be a perceived lack of practical usefulness, issues of time and effort in a busy clinic with competing priorities, and considerations of appropriateness in relation to other professionals.

Barriers to the operation of patient safety incident reporting systems in korean general hospitals. Healthc Inform Res. 2012 Dec;18(4):279-86.
Participants suggested 96 barriers to incident reporting in their hospitals at the organizational and individual levels. To resolve and overcome these barriers, 104 recommendations were suggested. The high-priority recommendations included introducing reward systems; improving incident reporting systems, by for instance implementing a variety of reporting channels and ensuring reporter anonymity; and creating a strong safety culture.

Learning from Taiwan patient-safety reporting system. Int J Med Inform. 2012 Dec;81(12):834-41.
To encourage hospital staff to report incidents, hospitals need to be assisted in establishing an internal report and management system for safety incidents. Hospitals also need a protection mechanism to allow staff members to report incidents without the fear of punishment.

segunda-feira, 23 de setembro de 2013

É a isto que tanto me refiro:

"Boa Tarde
Estamos selecionando médicos para vaga hospitalista plantonista para o Hospital Parque Belém na zona sul de Porto Alegre, o trabalho é basicamente receber os pctes regulados com a central de leitos de Porto Alegre (+ ou - 7pcts/dia), fazer nota de internação, solicitar alguns exames (somente marcar na folha) que achar pertinente e fazer a prescrição (prescrição eletrônica padrão + alterações). Todos os pacientes tem seus médicos assitentes que prescrevem e evoluem diariamente, o plantonista precisa atender intercorrências no hospital com por exemplo dif. respiratória que não tem prescrição de nebulização, vômitos sem plasil prescrito, dor sem morfina, etc...... problemas corriqueiros, eventualmente casos mais graves temos a UTI que sempre nos da suporte, seja transferindo o pcte ou discutindo o caso e algumas vezes avaliando o pcte junto ao leito com o plantonista.
Realmente o plantão é BEM tranquilo, temos quarto confortável, televisão, frigobar, chuveiro, enfim ambiente tranquilo para se trabalhar e possibilidade de estudar entre um atendimento ou outro.
Temos interesse em contratar plantonistas em regime de CLT cuja a carga horária é de 96hs mensais que devem ser contempladas em um plantão de 12 hs noturno durante as semanas (48h- 4 plantões de 12hs noite) e 48hs em final de semana e feriados, o valor é de aprox _*R$5.250,00 líquido*_, com todos os encargos como férias 13º salario, fundo de garantia e insalubridade (poucos locais pagam insalubridade o que possibilita a aposentadoria um pouco antes dos demais).
Att,
Coordenador Médico Hospitalista"

Recentemente havia escrito novamente sobre o assunto em Saúde Web: A medicina veterinária brasileira tem hospitalistas. Muitos hospitais para humanos que pensam ter, não têm. Outro cuja leitura sugiro é Roubadas de carreira como hospitalista.

E independente da discussão sobre modelos, onde vamos com "médico para prescrever Plasil" e plantão em hospital para ser tranquilo, enquanto confortável era para ser a casa da gente, com a família da gente, menos trabalho, e mais intensidade (cognitiva e física) e resolutividade quando em serviço?

Separar o atendimento "principal" de coisas como "vômitos sem plasil prescrito" não é um grande tiro no pé? Será possível defender o Ato Médico se nós próprios desvinculamos nosso atendimento de coisas que, isoladamente, ninguém em sã consciência consegue justificar como custo-efetivas para serem médico-específicas? Com um sistema que identifique bem alergias, um bom protocolo e uma macaco bem treinado, é possível garantir "prescrição de plasil para vômitos sem plasil prescrito"...

Não estamos repetidamente errando ao estimular "de dentro" categorias de profissionais médicos que se assemelham em muito aos midlevel providers norte-americanos, para que, o dia em que forem oficializados pelo governo brasileiro como "bacharéis", reclamarmos em tom de quem é apenas vítima? 

Faz com que R$5.250,00 líquido seja muito... Além de que alguém já está recebendo para fazer uma prescrição que deveria conter elementos necessários para o adequado gerenciamento de sintomas tão prevalentes em pacientes hospitalizados. Não fica tão evidente, por enquanto, pois envolve duas fontes pagadoras absolutamente desconectadas. Por enquanto... cedo ou tarde, novos modelos de remuneração virão.

A diferença entre isto, com dois recebendo para fazer trabalho de um, e dois batendo o ponto e apenas um trabalhando não é grande, ao menos filosoficamente falando. É claro que percebo que a proposta também inclui tarefas que não se encaixariam neste crítica, como o atendimento de algumas intercorrências. No entanto, ainda assim, existiriam formas mais custo-efetivas de lidar com a demanda, como a partir de times de resposta rápida compostos por médicos já na folha de pagamento da instituição.

Nesta contexto, o papel da Acreditação (minha maior experiência é com a internacional da JCI) é bastante positivo. Exigem padrões mínimos para o prescritor principal, seja ele um médico assistente tradicional ou um verdadeiro hospitalista, onde algumas coisas obrigatoriamente devem ser previstas, antecipadas, e a prescrição parametrizada para responder ao problema em diferentes circunstâncias e intensidades.

domingo, 22 de setembro de 2013

Less is More versus More is More

Divulgo texto. São pessoas como o autor Luis, indivíduos "com tempo" para fazer estas coisas (uma franca provocação à desculpa da falta de), que me fazem seguir acreditando na Medicina. Pessoas que pensam, certo ou errado - mas coisa linda o simples ato de pensar [mais] livre, solto... Às vezes erra então, no momento ou na antecipação. E várias não ajuda muito, como quando critica aquilo que traria conforto (há algo mais inquietante para a mente e o coração do que a dúvida???) e não tem respostas definitivas para dar...

sexta-feira, 20 de setembro de 2013

Mais médicos generalistas. Mais saúde para todos.

por Ricardo Ayache, médico

Os debates sobre a saúde brasileira intensificaram-se nos últimos meses. Todos os meios de comunicação têm, exaustivamente, colocado a disposição da população números, opiniões e estudos na tentativa de encontrar explicações e, até mesmo, soluções para os problemas, cada vez mais evidentes do nosso sistema de saúde, seja público ou suplementar.

Fontes de financiamento insuficientes, gastos assistenciais galopantes, má distribuição de médicos pelo país, ausência de um plano de carreira para os profissionais da saúde, estruturas de atendimento deficitárias, judicialização do setor e excesso de regulamentação, são alguns dos problemas mais evidentes.

Será de grande valia focarmos nos debates para questões estruturais como a formação médica. A maioria absoluta das escolas de Medicina do Brasil é alicerçada no modelo flexneriano, que data de 1910. Voltado para a formação de superespecialistas, centrado nas doenças, nos hospitais e na incorporação acrítica de novas tecnologias, trouxe grande contribuição para a evolução da Medicina ao sistematizar o ensino médico dentro de preceitos científicos, mas, paradoxalmente, afastou os médicos da abordagem preventiva, psicossocial e econômica da saúde, e de uma compreensão mais holística do homem, essenciais para o exercício da Medicina, também, como arte. Este modelo contribuiu, ainda, para a concentração dos médicos nas grandes cidades.

Outro aspecto que precisa de abordagem profunda é a crescente influência das indústrias farmacêuticas e de equipamentos na prática médica. Se por um lado promovem melhores tratamentos e aumentam a expectativa de vida da população, por outro, induzem profissionais e pacientes ao consumo de medicamentos e exames, nem sempre necessários, para alimentar um mercado mundial que movimenta mais de US$ 210 bilhões/ano. Uma verdadeira mercantilização da vida que tem levado à expansão dos gastos com a saúde da população a níveis preocupantes, muito acima do crescimento econômico mundial. Equalizar essas situações é um dos grandes desafios das políticas públicas atualmente.

O Brasil é um dos países com maior número de tomógrafos, ultrassons e ressonâncias do mundo, onde cerca de 70% dos exames são praticamente desnecessários, movimentando mais de US$ 3 bilhões/ano.

São inúmeros os estudos que demonstram risco iminente de colapso na saúde, em países que adotam esse modelo assistencial, que, além de ser insustentável economicamente, trouxe um desgaste sem precedentes na relação médico-paciente. Assim, acreditamos num modelo assistencial voltado para uma visão mais humanista da saúde, focada na formação de mais médicos generalistas; em ações voltadas para a prevenção e a promoção da saúde; em políticas públicas capazes de fixar os médicos no interior do Brasil e que destinem maior orçamento para o setor; e no uso racional de novas tecnologias e terapias em prol da vida e não como mecanismos de incremento das desigualdades.

terça-feira, 3 de setembro de 2013

Humanização é com o Mundo Animal!

Quando fiz este texto e publiquei no Facebook, em recente madrugada, não tive pretensão de nenhuma grande análise – apenas quis dizer que nosso sistema de saúde está uma porcaria, uma m... (o público, e acrescento agora o de planos de saúde) . E que é simplória a tese de que Mais Médicos é solução.

"Os médicos têm razão em quase tudo que envolve suas críticas ao Programa Mais Médicos. Erramos ao não abordar melhor ao longo da história recente alguns problemas, principalmente aqueles difíceis de diferenciar entre problemas do sistema e má vontade dos profissionais que nele atuam. Demandaria tempo com explicações [do óbvio aparente] e algumas atitudes que, por não serem isentas de riscos, estamos adiando demais como corporação. Os usuários do SUS e outros eleitores não enxergam o todo. E os médicos ficam irritados com eles, o que só tem piorado a atual situação. O momento é complexo e estamos perdendo a briga. A culpa do caos na saúde pública é nossa. O Governo aponta com solução e humanização.

Encontro-me aguardando cirurgia da minha cadela Mel. Chegando ao hospital veterinário, foi atendida em menos de 10 minutos. Em 30 minutos, tinha a ecografia abdominal laudada e o diagnóstico confirmado. O tempo até a primeira dose do analgésico e depois do antibiótico foi impressionantemente ágil. Padilha utiliza-se de um discurso cheio de verdades, fala em mais atenção e menos exames, mas distorce a realidade dando a entender que mais coisa é supérflua do que realmente é. Para quem não é profissional da saúde entender, uma ecografia deve ser vista em algumas situações, tanto na atenção básica quanto em urgências, como extensão ideal do tradicional exame físico. Padilha quer fazer acreditar que com boa vontade, basta Mais Médicos. E tem tido resultado!

Em longos anos trabalhando no Hospital Conceição, modelo para o Ministério da Saúde, e de onde saí porque literalmente enchi o saco, poucas vezes vi algo parecido com o que presenciei no hospital veterinário. Qualquer primeiro atendimento costuma demorar mais (embora falem em ‘acolhimento’); uma ecografia quando realizada em 24hs no Conceição era motivo para almoço festivo no Bourbon Country (mas adoram falar em ‘humanização’). O que dizer então das organizações de saúde menores do SUS? O que é acolhimento e humanização???

Nós médicos não nos damos conta que as pessoas leigas não percebem o óbvio ao discutir Saúde. Humanização no setor deveria se traduzir por mais eficiência (a mesma que encontrei no Mundo Animal) e menos discurso. Segurança do paciente, a nova onda do Governo, é ciência a ser aplicada em sistemas funcionando minimamente bem, com foco no erro humano e no que chamo de “erro do bem”. Pois no Mundo Animal percebi cenário interessante para aplicar cada capítulo do livro que recentemente ajudei a traduzir (Compreendendo a Segurança do Paciente, Artmed 2013). Diga-se de passagem, no hospital veterinário fui apresentado a consentimento informado do jeito que tem que ser. Primeiro fui informado bonitinho, depois assinei um termo. Processo funcionando melhor que em muito hospital com isenção fiscal pelo Governo, de parcerias público-privadas de efetividade questionável, e selos de qualidade por acreditadoras nacionais ou até internacionais.

O SUS talvez não precise se preocupar imediatamente com o livro sobre segurança do paciente. Eu diria que só depois de chegar no patamar do Mundo Animal. Seria algo como desumanizar para humanizar de verdade.

Fazendo o mínimo que tem que ser feito, importa pouco o resultado. Difícil é quanto falta o básico e ainda sobra demagogia. Capítulo do livro Compreendendo a segurança do paciente, como, por exemplo, Erros cirúrgicos, só faz sentido se negligência e desprezo não estiverem saltando aos olhos, sob a forma de "erros do mal" impostos por sistema capenga e responsáveis mequetrefes. Naqueles funcionando minimamente bem, aprendi estudando erro humano que é possível e existe o dever de melhorar, mas sequer incluo esta etapa na minha equação de satisfação do usuário, de forma que ao Mundo Animal, independente do resultado e da interposição de eventuais erros, já posso dizer “muito obrigado”.

Ao usuários do SUS, desejo sorte, variável que considero pouco importante, mas é o que estamos podendo oferecer."

Publicado, recebi resposta. Insinuando que terei portas fechadas em territórios de meu interesse com este tipo de crítica. Perco oportunidades, mas não abandono algo que considero precioso: capacidade de pensar, criticar. Se for necessário, mudo de opinião, mas omitir-se é covardia.

Quem pensa que o contraponto atacou questões como o fato de que a assistência veterinária que valorizei poderia ser facilmente comparada com o sistema de saúde norte-americano, onde para quem tem acesso/cobertura o resultado é bom, existindo, no entanto, milhões de “uninsured patients”, jogados a própria sorte, está enganado. Acabo de receber uma enorme resposta tentando dizer que o sistema que estou criticando está ficando uma maravilha, que nunca na história desde país..., tudo graças aos esforços do PT e da esquerda brasileira. E aí, meus caros, desisto seletivamente até mesmo de pensar. Não se converte ninguém já com pacto firmado para campanha eleitoral. Nossa única chance de melhorar seria através de visões mais críticas sobre justamente o que defendemos...

segunda-feira, 29 de julho de 2013

Até 73% dos erros cometidos em hospitais no país são evitáveis

Até 73% dos erros que acontecem dentro de hospitais brasileiros, como medicações trocadas ou operação de membros errados, poderiam ser evitados. Informação é da Folha de São Paulo.

É o que apontam estudos da Fiocruz apresentados no QualiHosp (congresso de qualidade em serviços de saúde) e que ajudaram o Ministério da Saúde a criar novas normas de segurança hospitalar que passam a valer a partir de 2014.

As pesquisas, feitas em dois hospitais públicos do Rio, encontraram uma incidência média de 8,4% de eventos adversos, semelhante aos índices internacionais.

No Brasil, no entanto, é alto o índice de problemas evitáveis: de 66,7% a 73%. Em outros países, a incidência variou de 27% (França) a 51% (Austrália).



Em números absolutos, isso significa que, em 2008, dos 11,1 milhões de internados no SUS, 563 mil foram vítimas de erros evitáveis.

Para Walter Mendes, pesquisador da Fiocruz e consultor do comitê do programa de segurança do paciente, embora haja limitações metodológicas ao extrapolar os resultados para o resto do país, os estudos indicam a magnitude do problema.

"É um quadro barra pesada. Nos países desenvolvidos, existem políticas de segurança bem consolidadas. Aqui estamos acordando com um pouco de atraso", diz ele.

Segundo Mendes, a política de segurança do paciente não pode ser vista em separado do "imenso caos" que vive a maioria dos hospitais.

"A questão é adotar mecanismos impeçam que o erro chegue ao doente", afirma.

A morte da menina Stephanie Teixeira, 12, que no ano passado recebeu vaselina em vez de soro nas veias, é um exemplo de erro evitável. Os frascos eram idênticos, e os nomes dos produtos estavam em etiqueta de mesma cor.

Para Angela Maria da Paz, gerente da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), esses casos acontecem porque as instituições não seguem protocolos. "Existem ferramentas capazes de prevenir esse tipo de erro."

No Brasil, diz ela, os eventos adversos são subnotificados e, em geral, só se tornam visíveis quando viram caso de polícia. "Existe a cultura do castigo, as pessoas escondem, têm medo. O erro deve ser aproveitado como aprendizado, não para punição."

Para o professor Jesús María Aranaz Andrés, chefe do serviço de medicina preventiva do hospital Sant Joan d'Alacant (Espanha), a reparação do erro pode ser resolvida de várias formas, como pela compreensão e correção ou por indenização.

"Só não pode haver culpabilização porque isso leva à ocultação. Se escondermos a cabeça na areia feito avestruz, não vamos aprender."

O pesquisador Paulo Santos Sousa, professor da Universidade Nova de Lisboa (Portugal), diz que as mudanças devem ser de cultura.

"Bactéria não tem asas. Ela passa de paciente para paciente porque alguém a carregou nas mãos. Sempre se soube que lavar as mãos é importante, mas continua sendo um desafio."

Segundo Angela Paz, da Anvisa, a agência construirá uma ferramenta eletrônica para monitorar os eventos adversos e agir na prevenção.

Um dos pontos da política, segundo ela, é uma negociação com o Ministério da Educação para que as faculdades de medicina coloquem em seus currículos o tema de segurança do paciente.

Outra ideia é disseminar essas informações ao paciente para que ele se torne atuante no processo, e não um mero espectador.

domingo, 28 de julho de 2013

Transição do cuidado no I Congresso Sulbrasileiro de Atenção Domiciliar

Ontem pude trabalhar parte da equação em evento no no Centro de Eventos Plaza São Rafael. Deixo aqui alguns dos slides...




Resultados do Projeto Red: 
Menos readmissões hospitalares e visitas às emergências!




quarta-feira, 24 de julho de 2013

Sinistro na ANS - Desde sua criação, a agência foi capturada pelo mercado que ela deveria fiscalizar.

Texto originalmente publicado em Folha de São Paulo.

No jargão dos planos de saúde, sinistro é a perda financeira a cada demanda de um cliente doente. Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi tomada pelo sinistro no sentido popular do termo - ou seja, aquilo que é pernicioso.

Dois ex-executivos de planos de saúde - um serviu à maior operadora do país e outro, à empresa líder no Nordeste - acabam de ser nomeados diretores da ANS.

Desde sua criação, há 13 anos, a agência foi capturada pelo mercado que ela deveria fiscalizar. As medidas sugeridas para coibir o conflito de interesses na ANS - frise-se, um órgão público sustentado com recursos públicos - sempre foram contestadas sob o argumento de que tais pessoas "entendem do setor".

Assim, a agência instalou em suas entranhas uma porta giratória, engrenagem que destina cargos a ex-funcionários de operadoras que depois retornam ao setor privado.

A atuação frouxa da ANS, baseada no lucro máximo e na responsabilidade mínima das operadoras, tem a ver com essa contaminação. Impunes e protegidos pela fiscalização leniente, os planos de saúde ao fim restringem atendimentos e entregam emergências lotadas e filas de espera para consultas, exames e cirurgias.

As empresas deixaram de vender planos individuais, pois têm o aval da ANS para comercializar planos coletivos a partir de duas pessoas, com imposição de reajustes abusivos e rescisão unilateral de contrato sempre que os usuários passam a ter problemas de saúde dispendiosos. Sob o olhar complacente da ANS, dão calote no SUS, pois não fazem o ressarcimento quando seus clientes são atendidos em hospitais públicos.

Os planos de saúde doam recursos para candidatos em tempo de eleição que, depois de eleitos, devolvem a mão amiga com favores e cargos. Há coincidências que merecem explicação.

Em 2010, as operadoras ajudaram na eleição de 38 deputados federais, três senadores, além de quatro governadores e da própria presidente da República. Da empresa que doou legalmente R$ 1 milhão para a campanha de Dilma Rousseff, saiu o nome que presidiu a ANS até 2012. O plano de saúde que doou R$ 100 mil à campanha de um aliado - o governador do Rio de Janeiro, Sérgio Cabral - emplacou um diretor da agência que, aliás, acaba de ser reconduzido ao cargo.

Em 1997, o texto do que viria a ser a lei nº 9.656/98, que regula o setor, foi praticamente escrito por lobistas dos planos. Em 2003, na CPI dos Planos de Saúde, as empresas impediram investigações. Em 2011, um plano de saúde cedeu jatinho para o então presidente da Câmara dos Deputados, Marco Maia (PT-RS), em viagem particular.

Quase mil empresas de planos de saúde que atendem 48 milhões de brasileiros faturaram R$ 93 bilhões em 2012. Com tal poder econômico, barram propostas de ampliação de coberturas, fecham contratos com ministérios e estatais para venda de planos ao funcionalismo público, definem leis que lhes garantem isenções tributárias. E se beneficiam da "dupla porta" (o atendimento diferenciado de seus conveniados em hospitais do SUS) e da renúncia fiscal de pessoas físicas e jurídicas, que abatem do Imposto de Renda os gastos com planos privados.

Agora as operadoras bateram às portas do governo federal, pedindo mais subsídios públicos em troca da ampliação da oferta de planos populares de baixo preço - mas cobertura pífia.

No momento em que os brasileiros foram às ruas protestar contra a precariedade dos serviços essenciais, num rasgo de improviso os problemas da saúde foram reduzidos à falta de médicos. O que falta é dotar o SUS de mais recursos, aplicar a ficha limpa na ocupação de cargos e eliminar a promiscuidade entre interesses públicos e privados na saúde, chaga renitente no país.

MÁRIO SCHEFFER, 46, é professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

LÍGIA BAHIA, 57, é professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro

sábado, 20 de julho de 2013

Insegurança hospitalar

"Um doente tem mais probabilidade de morrer ao se internar num hospital do que no campo de batalha de Waterloo."

Ao comparar os perigos hospitalares ao confronto que marcou a última batalha de Napoleão, o obstetra escocês James Young Simpson (1811-1870) não exagerou.

Quase um século e meio depois, os hospitais continuam sendo um ambiente cheio de riscos ao paciente, onde frequentemente ocorrem mortes e danos que poderiam ter sido evitados se houvesse uma cultura preventiva.

O marco dessa discussão ocorreu em 1999, quando o Instituto de Medicina dos Estados Unidos publicou o relatório "To err is human" (Errar é humano), em que estimou em até 98 mil as mortes evitáveis nos hospitais norte-americanos.

Em 2009, a OMS recomendou aos hospitais a adoção de um checklist antes das cirurgias, capaz de reduzir em 47% a mortalidade e as complicações. Perguntar o nome do paciente e qual órgão será operado estão entre as recomendações.

Vários países mantêm programas exitosos de segurança do paciente, alguns apresentados em junho no QualiHosp (congresso sobre qualidade nos serviços de saúde).

O Brasil acordou tarde para o problema. Só neste ano, em 1º de abril, é que o Ministério da Saúde lançou um programa para prevenir e reduzir erros dentro dos hospitais. São muitas as barreiras pela frente, começando pelo fato de que é difícil implantar normas de segurança do paciente dentro do caos vivido pela maioria dos hospitais brasileiros, por problemas de má gestão e de subfinanciamento.

Também será preciso mudar a cultura hospitalar de esconder o erro por medo da punição. Sem buscar soluções preventivas, os problemas se repetem e se agravam.

É um caminho longo, mas urgente e necessário. Só assim notícias de criança morrendo por receber vaselina na veia em vez de soro vão parar de ocupar as páginas dos jornais.

por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha, especializada na área da saúde. Mestre em história da ciência pela PUC-SP e pós graduanda em gestão de saúde pela FGV-SP, foi bolsista da University of Michigan (2010) e da Georgetown University (2011), onde pesquisou sobre conflitos de interesse e o impacto das novas tecnologias em saúde.

Interessante ler os comentários na fonte, alguns estimulam a cortina de fumaça que é preciso combater...

sexta-feira, 19 de julho de 2013

Limites da relação médicos / indústria farmacêutica: Análise de Business Case em prevenção de tromboembolismo venoso no ambiente hospitalar

Em momento tão complicado para os médicos brasileiros, em que estamos sendo jogados contra a população pelo Governo, na tentativa de melhorar nossa imagem, não seria oportuno abandonarmos a soberba de acreditar que políticos se perdem quando envolvidos em relacionamentos complicados, mas médicos jamais? Mesmo reconhecendo que a maioria dos médicos e sociedades médicas age corretamente perante conflitos de interesse, mas na falta de barreiras efetivas e transparentes para o contrário, não seria um bom momento para mostrar que também queremos parecer publicamente que agimos bem? E então evoluir em políticas de relacionamento com elementos além da simples declarações de conflitos de interesse? [LEIA MAIS EM EVIDENCE BIASED MEDICINE]

quinta-feira, 4 de julho de 2013

O Movimento da Ruas e a Medicina Baseada em Evidências

Nessa época de indignação que vinha adormecida há muito tempo, foi bonito ver a manifestação dos médicos ontem pelo país a fora. Cobramos melhores condições de trabalho e mostramos que não é com soluções fictícias que se resolverá o problema da saúde no Brasil. As soluções apresentadas pela presidente deste país evidenciam claramente a desordem que habita a mente presidencial, as virtuais propostas representam mais coisa de marqueteiro do que de estadista. De fato, Dilma está longe de ser um estadista e esse momento requer um desses. De médicos cubanos a “20.000 unidades de atendimento médico” essas são as soluções até então apresentadas.

Qual a relação da medicina baseada em evidências com esse momento que o país está vivendo? Além de ir às ruas para exigir condições melhores de trabalho, talvez os médicos possam usar esse momento para refletir se a responsabilidade está toda nos governantes ou se tem alguma que seja nossa também. Ou somos apenas vítimas? [LEIA NA ÍNTEGRA]

sexta-feira, 28 de junho de 2013

Passagem rápida por Curitiba para promover hospitalistas

Hoje tive a oportunidade de visitar novamente Curitiba. Acompanhado de Gibran Avelino Frandoloso, clínico presente na maioria das atividades que já fiz promovendo os hospitalistas, inclusive indo à Argentina em 2011, estive em quatro hospitais, participando de atividades em dois.

Estivemos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR), na Santa Casa de Curitiba, no Hospital Marcelino Champagnat e no Hospital Universitário Cajuru (HUC). Os assuntos discutidos nas atividades realizadas no HC e no HUC foram:


Faço um esforço permanente para evitar pensar de forma univariada, processo mental questionado pelo meu amigo Luis Cláudio do blog Medicina Baseada em Evidências. Copiando ele, "nosso mundo é multivariado, no sentido de que vários fatores influenciam simultaneamente a ocorrência de um evento... na realidade, não existe uma causalidade cartesiana, aquela na qual um único fator determina um desfecho. Principalmente em se tratando de sistemas biológicos, que são tradicionalmente classificados como sistemas complexos". Com a mente aberta, é possível abordar o tema Times de Resposta Rápida discorrendo longamente sobre suas desvantagens, para, ao final, sugerir que hospitais e sua comunidade abracem a ideia. Pronovost, que é bastante critico em relação à efetividade dos times, recentemente escreveu Should we still question their implementation?, usando das críticas para que se tente tirar o máximo proveito da ideia. Vale o mesmo para a Acreditação Hospitalar, que tem suas limitações, embora eu jamais tenha defendido que não deva existir ou mesmo crescer.

Para abordar hospitalistas tenho alguma dificuldade em pensar o mundo de forma multivariada, mas isto a ciência e a psicologia também explicam...


sábado, 22 de junho de 2013

Material interessantíssimo sobre hospitalistas

Hospitalist: from expert clinician to utility player - the move toward hospitalist as secretary, H&P provider and off-loader

Havia escrito sobre isto em 2011 (MH: A Verdade Nua e Crua), entre tantas outras postagens, trazendo justamente que "aqueles que dizem que o mau uso do modelo será algo passageiro no Brasil, mas necessário, ignoram um fato muito importante: cresceu com o avanço do movimento dos hospitalistas nos EUA, ao invés de diminuir". A comparação feita no artigo acima entre o hospitalista norte-americano de 2000 e o de 2010 apenas reforça a mensagem que tentei vender na época e o que tentei proteger a partir de um movimento "para clínicos". Não que isto fosse resolver inteiramente a questão ou mesmo que algumas destas atribuições não devam simplesmente ser compreendidas como parte da jogo a partir de agora, gostemos ou não. Entretanto, era um dos objetivos criar uma força que controlasse um pouco a tendência de crescente (e, em parte, inevitável) desvalorizacão desigual de nossa categoria, sob o risco de ficarmos com "o caroço" apenas, até mesmo em um movimento onde em tese os clínicos largam com bom poder de barganha.

quinta-feira, 20 de junho de 2013

Médico-rapper luta contra o sistema

Para Damania, o atual sistema de saúde americano (e por que não o brasileiro também?) está longe de oferecer o melhor para os pacientes. E, em parte, ele atribui isso ao enfraquecimento do papel do médico. "Hoje a rotina do médico é uma mistura de rondas no hospital, horas no telefone com as companhias de seguros, documentos tediosos, chegar em casa tarde e não ter tempo para a família, e só se preocupar com erros cometidos em algum lugar ao longo do caminho."   [LEIA MAIS]

Curiosamente, Damania já foi hospitalista, e com ele já conversei sobre desafios do movimento no Brasil: Alguém que faz da vida muito humor e sarcasmo, mas que sabe o momento de falar sério...

terça-feira, 4 de junho de 2013

O Efeito Espectador na Saúde

postagem em Saúde Web

Hospitalistas em Porto Rico: mau uso de uma boa ideia vem a tona com grande repercussão

Previsível: Se moldarem para favorecimento do plano exclusivamente, ou do hospital exclusivamente, ou em favorecimento da comodidade de certos médicos exclusivamente, só pode dar problema...





"evalúan las consultas de sala de emergencia y admiten o dan de alta los pacientes (a veces sin ver al paciente). Si son dados alta, (los hospitalistas) reciben una bonificacion extra por cada caso, como incentivo". 

Até página no Facebook criaram para reclamar dos hospitalistas!

sexta-feira, 3 de maio de 2013

quarta-feira, 1 de maio de 2013

Fraudes médicas e hospitalares

O cerco aos médicos que indicam cirurgias desnecessárias e lucram muito com isso parece estar se fechando. Pelo menos nos Estados Unidos.

Há duas semanas, agentes do FBI prenderam o CEO, um executivo e quatro médicos do Hospital Sagrado Coração de Chicago acusados de envolvimento com um esquema de propina que levou pacientes a serem submetidos a procedimentos desnecessários e arriscados.

Segundo o "Chicago Tribune", o FBI contou com a colaboração de funcionários que estavam envolvidos no esquema, mas que entraram num programa parecido com o nosso delação premiada para ajudar nas investigações.

Os procedimentos considerados desnecessários incluíam sedação, implantes penianos e traqueostomia e eram pagos pelo Medicaid e pelo Medicare, programas públicos de saúde do governo norte-americano.

A fraude envolveu pelo menos US$ 2 milhões de reembolsos indevidos e mais de US$ 225 mil em subornos pagos a médicos só no ano de 2012. Médicos também são acusados de receber propinas indiretas, com supostos treinamentos a estudantes que nunca existiram.

De acordo com o procurador Gary Shapiro, o hospital subornava médicos para encaminharem pacientes para a instituição. "A qualidade do atendimento médico era menos importante do que a maximização do número de pacientes canalizados para o hospital."

Os investigadores federais disseram que começaram as investigações no início deste ano, depois de saber que os médicos estariam realizando uma traqueostomia desnecessária em um homem idoso.

Três testemunhas decidiram cooperar com a investigação depois de serem pegas na fraude. Uma delas gravou o CEO Edward Novak dizendo que as traqueostomias são "a maior máquina de fazer dinheiro". O hospital recebia cerca de US$ 160 mil para o procedimento, se o paciente permanecesse internado por pelo menos 27 dias.

"Toda vez que você se depara com um caso em que os pacientes estão sendo usados como massa de manobra para o lucro, isso é muito problemático", diz Lamont Pugh, chefe do HHS (departamento de saúde e serviços humanos) em Chicago.

De acordo com depoimentos, um dos médicos envolvidos realizou 28 traqueostomias desnecessárias em pacientes do Medicare desde 2010. Cinco desses pacientes morreram após duas semanas da cirurgia. As investigações continuam.

Ano passado, outra investigação havia descoberto que "Hospital Chain Internal", maior cadeia de hospitais privados dos Estados Unidos, vinha realizando tratamentos cardíacos que não eram necessários para a saúde do paciente.

O fato ocorreu nas unidades da Flórida e foi descoberto após uma reclamação de uma enfermeira do local. "Aquilo vinha me incomodando. Eu sou uma enfermeira e me preocupo com os pacientes", afirmou C.T. Tomlinson em entrevista ao "New York Times".

Em menos de dois meses, uma investigação interna confirmou a fraude: "as alegações sobre procedimentos desnecessários sendo realizados no laboratório de cateterismo são fundamentadas", afirmou um relatório confidencial escrito pelo diretor de ética da empresa, Stephen Johnson.

As provas encobertas pela cadeia desde 2010 mostraram que cardiologistas de vários hospitais da Flórida não podiam justificar os procedimentos que eles estavam realizando nos pacientes. Em alguns casos, os médicos fizeram declarações enganosas em registros médicos para justificar os procedimentos, segundo os relatórios.

Não me admiraria nadinha se fraudes desse tipo fossem descobertas por aqui também. O atual modelo de remuneração dos hospitais (fee for service, ou pagamento por procedimento numa tradução livre) favorece esse tipo de sacanagem. Quanto mais exames e procedimentos são feitos, mais os hospitais ganham dos planos de saúde.

Atualmente, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) está estudando um novo modelo de remuneração baseado em pacotes. A ideia é definir um grupo de procedimentos com desfechos "previsíveis" (uma cirurgia de apêndice, por exemplo) e pagar o mesmo valor para todos os hospitais.

Inicialmente, haverá um projeto piloto com cerca de 20 instituições participantes. Ainda que haja resistências óbvias, é um começo. Esse é um assunto que interessa a toda sociedade e precisa ser amplamente discutido. Afinal, somo nós, consumidores de serviços de saúde, que estamos pagando essa conta.

por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha e especializada na área da saúde

sexta-feira, 26 de abril de 2013

Mortes no exame de ressonância

por Cláudia Collucci, 25/04/2013

Aconteceu de novo. Três pacientes mortos porque receberam na veia, por engano, uma substância altamente tóxica em vez de soro fisiológico.

A polícia diz que a auxiliar de enfermagem estava em treinamento e foi induzida ao erro porque a clínica aproveitava embalagens de soro fisiológico para acondicionar perfluorocarbono, o composto que causou as mortes.

Em janeiro, dois homens (de 36 e de 39 anos) e uma mulher (de 25 anos) que passaram por exame de ressonância magnética em uma clínica que fica dentro do Hospital Vera Cruz, em Campinas, morreram de parada cardiorrespiratória.

Na época, a Vigilância Sanitária suspendeu o soro. O contraste usado no exame também ficou sob suspeita. Quem poderia imaginar que o erro seria ainda mais crasso!

O perfluorocarbono pode ser utilizado para exames na região pélvica, mas sem contato direto com o paciente. Por não ser solúvel no sangue, não pode ser injetado em pacientes. Mas, segundo a polícia, o composto, além de estar em embalagens reaproveitadas, ficava no MESMO armário do soro fisiológico, apenas em gaveta diferente.

É isso, caros leitores. A gente entra numa clínica para fazer uma ressonância magnética e sai morto porque alguém teve a "brilhante" ideia de usar embalagem de soro para guardar um composto potencialmente mortal.

A auxiliar de enfermagem recém-contratada não sabia da diferenciação e preparou a solução, que ela julgava ser soro, para que as enfermeiras aplicassem nos pacientes que estavam sendo preparados para a ressonância.

Como explicar isso às famílias das vítimas --a administradora de empresa Mayra Cristina Augusto Monteiro, 25, que deixou uma filha de 4 anos, do zelador Manuel Pereira de Souza, 39, pai de uma filha de 6 anos, e de Pedro José Ribeiro Porto Filho, 36?

Como explicar tantas mortes e erros evitáveis que acontecem diariamente dentro dos hospitais?

Nos últimos meses, vários casos, tão absurdos quanto esse, tornaram-se públicos. Um idoso que recebeu alimento na veia, outro que recebeu café com leite, o menino que recebeu ácido em vez de sedativo, a adolescente que recebeu vaselina em vez de soro.

Todos os erros estavam relacionados ao pessoal da enfermagem, mas, na verdade, o problema é de todo um sistema de saúde doente. Que começa na formação cada vez mais precária dos profissionais, passa pela falta de revisão de processos dentro de hospitais (e de uma permanente capacitação dos funcionários) e termina em pizza porque ninguém aprende com o erro.

Uma das possíveis saídas que poderiam minimizar erros (sim, porque acabar seria uma utopia) dentro das instituições de saúde seria tornar obrigatórias as certificações de qualidade. Mas teria que ser algo sério, fiscalizado, que rendesse pesadas multas para quem não segue a cartilha. E não apenas um papel morto afixado na parede do hospital.

As famílias de Mayra, Manuel e Pedro devem estar vivendo hoje uma dupla dor: ainda o luto pela morte de seus entes queridos e a raiva por tamanho desrespeito à vida das pessoas.

Claúdia é é repórter especial da Folha, especializada na área da saúde


quarta-feira, 3 de abril de 2013

Lavem as mãos, por favor

por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha, especializada na área da saúde.

O Ministério da Saúde e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) lançaram anteontem (dia 1° de abril) um programa que objetiva prevenir e reduzir a incidência de erros que colocam em risco a saúde e a vida de pacientes.

Não são poucos os relatos de problemas evitáveis que acontecem dentro dos hospitais, como quedas, administração incorreta de medicamentos e erros em procedimentos cirúrgicos (como operar um órgão errado).

Um estudo da Fiocruz apontou que de cada dez pacientes atendidos em unidades hospitalares pelo menos um sofre de algum tipo de evento adverso. E em 66% das vezes são problemas evitáveis.

O programa do ministério torna obrigatório que todos os hospitais do país montem equipes específicas para aplicar e fiscalizar regras sanitárias e protocolos de atendimento e que notifiquem mensalmente a Anvisa sobre eventos adversos associados à assistência.

Segundo o ministério, estão previstas sanções aos hospitais - até mesmo suspensão do alvará de funcionamento - que não se adequarem às novas ações.

No papel, tudo parece fácil e lindo. A realidade, porém, é bem mais complexa. Para começar, quem vai fiscalizar o cumprimento dessas ações? As vigilâncias sanitárias?

Mais de dez anos se passaram desde que começou a valer a lei federal que obriga os hospitais a instituir comissões de controle de infecção hospitalar. E ainda hoje muitas delas só existem no papel.

Na verdade, é muito difícil mudar hábitos enraizados e fazer com que os profissionais dentro do hospital trabalhem em equipe e sigam protocolos. A cultura hospitalar, em geral, ainda é a de esconder o erro. Com isso, a chance de os problemas se repetirem e nunca serem corrigidos é imensa.

E não é um problema só nosso. No mês passado, durante conferência de jornalismo de saúde em Boston, Lucian Leape, professor adjunto do Departamento de Políticas de Saúde e Gestão da Universidade de Harvard, enumerou quatro principais problemas que atravancam a implantação de medidas que visam reduzir erros evitáveis dentro dos hospitais:

1 - resistência dos médicos em relação ao trabalho em equipe
2 - dificuldade de mudar os sistemas de saúde
3 - a cultura geral é "disfuncional". "Nós tratamos uns aos outros mal", disse Leape
4 - falta de liderança do gestor para comprar a briga e fazer com que as medidas de segurança funcionem de fato

O médico lembrou que, ainda hoje, a prática de lavar as mãos precisa ser constantemente reforçada porque muitos profissionais se esquecem disso. E todo mundo está cansado de saber que essa é a principal medida para reduzir as infecções hospitalares.

Além do "esquecimento", que também atinge nossos profissionais de saúde, no Brasil ainda há uma realidade ainda mais perversa. Há três anos, o Cremesp e o Ministério Público Estadual fizeram um levantamento em 65 hospitais públicos e 93 hospitais privados e constataram que em 28,1% dessas instituições não havia, nas áreas mais críticas, uma simples pia para lavar as mãos e o papel para enxugá-las.
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